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能源评审申请书
项目名称：XXXX工业投资项目
申请日期：XXXX年XX月XX日
项目概况：
项目建设单位：（盖章）
单位负责人：（姓名）
通讯地址：（详细地址）
负责人电话：（联系电话）
建设地点：（详细地址）
联系人：（姓名）
所属行业：（行业名称）
联系人电话：（联系电话）
项目性质：（新建、改建、扩建）
投资管理类别：（审批、核准、备案）
项目总投资：（总投资金额，单位：万元）
年耗能量：
能源种类：（如：电力、石油、天然气等）
计量单位：（如：万kWh、吨标准煤等）
年需要实物量：（具体数值）
参考折标系数：（根据《综合能耗计算通则》(GB/T2589)提供的系数）
年耗能量（吨标准煤）：（计算得出）
经济效益：
利润：（万元）
电力消耗：（万kWh）
税收：（万元）
折旧：（万元）
能源消费总量（吨标准煤）：（计算得出）
工资：（万元）
合计（工业增加值）（万元）：（计算得出）
耗能工质种类：（如：水、蒸汽、氮气等）
计量单位：（如：吨、立方米等）
年需要实物量：（具体数值）
参考折标系数：（根据《综合能耗计算通则》(GB/T2589)提供的系数）
年耗能量（吨标准煤）：（计算得出）
项目年耗能总量（吨标准煤）：（计算得出）
工业增加值能耗（吨标准煤/万元）：（计算得出）
需提供的资料：
1、本申请书一份，同时提供电子版；
2、项目可行性研究报告或备案报告一式两份，同时提供电子版；
3、项目节能评估报告书（表）送审稿一式八份，或项目节能登记表一式三份，同
时提供电子版；
4、项目备案文件；
5、企业营业执照副本复印件、设备清单、平面分布图；
6、其他需要提供的材料。
镇（街道、管委会）意见：（签章）
年月日
注：各种能源及耗能工质折标准煤参考系数参照《综合能耗计算通则》(GB/T2589)。
工业增加值能耗项目：
（此处可附上相关计算公式或说明）
此模板仅供参考，具体内容需根据实际项目情况进行填写和调整。在填写时，请确
保所提供信息的准确性和完整性。如有疑问，请咨询相关部门或专业人士。
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