循证医学与临床文献的评阅课件.ppt

循证医学与临床文献的评阅10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持知识更新，提高临床和相关的技能，进行更好的和更有效的临床实践。循证医学与临床文献的评阅寻找有用的临床决策依据围绕着临床上需要解决的问题，需要去寻找外部的证据。一方面需要知道去寻找哪方面的研究文献，来解答具体的临床问题；另一方面需要熟悉寻找文献的途径。循证医学与临床文献的评阅找哪方面的研究文献：凡是科学的，即运用临床流行病学的方法学所从事的医学研究，对循证医学都有贡献，对临床决策或多或少都有一定的参考价值。一般来说，各临床研究策略对循证医学的贡献强度依次是：随机临床试验、队列分析、病例-对照研究、横断面研究、病历报告与病例组分析。文献系统回顾的Meta分析可以对循证医学提供更可靠的决策依据，因为它是对某一问题，运用科学的方法，全面地分析过去的许多文献，而得出比较可靠的结论。循证医学与临床文献的评阅然而，实践循证医学，解决临床问题，并非按照上述研究策略的强弱进行取舍。因为并非所有的临床研究都适合于随机临床试验。只有治疗学问题强调随机临床试验，预后分析多用队列研究，诊断试验需要横断面研究，病因分析可用队列研究，也可用病例-对照研究。实践循证医学的目的在于指导临床实践，不是纸上谈兵，所以不能够片面地强调随机临床试验。循证医学与临床文献的评阅强调系统回顾的Meta分析和随机临床试验，但并不排斥其它研究策略。有些研究是不可能采用随机临床试验，许多领域现在还没有系统回顾的Meta分析的资料。我们不能够等到有了才去循证。但是不论针对哪种问题进行循证时，首先应该看看有无系统回顾的Meta分析，不论是治疗，诊断，预后，还是病因学的研究，均可以作Meta分析。循证医学与临床文献的评阅治疗学的问题：在绝大多数情况下，治疗学问题需要寻找随机临床试验的研究。由于随机分组，试验组和对照组之间除干预因素外，其它因素基本相同，有效地避免了混杂偏倚；加上研究过程的标准化，是使研究结果具有可重复性。但是在有些领域，出于伦理学的原因，不可能采用随机临床试验，如果你只认定随机临床试验，就可能无法进行循证；另外，有些复杂的或危重的疾病，难以在设定的条件下进行随机临床试验。循证医学与临床文献的评阅例如临床经验中，甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象有效。可是却难以找到有设计严谨的随机临床试验的研究报告来证实这一疗效，更不要说Meta分析。因为想要运用随机临床试验来证实甲基泼尼松龙冲击治疗狼疮脑病危象的研究，是非常难以实施的。激素冲击治疗不是一确诊就可以上，而是根据病人的具体情况用药，合并感染、高血压、肾功能不全等时，激素冲击治疗还可能会加速死亡。如果在研究样本选择时，将合并有其它系统损害的狼疮脑病危象均除外，则所剩无几，样本不能代表总体，研究结果的外部有效性很低，无法供临床循证；如果进行分层随机分组，面对狼疮脑病危象许多的重叠的并发症，即使500例的样本量，分到有些层面可能只有几例，何况一项狼疮脑病危象的前瞻性研究，即使是多中心，要找500例样本量是非常之难的。循证医学与临床文献的评阅这类问题的循证，如果找不到随机临床试验的报告，可以寻找其它研究策略的报告，供临床决策参考。当你针对某一治疗学问题进行循证时，如果缺乏随机临床试验，可以找其它描述性或分析性的研究，如果这些研究支持某一治疗有效，而又缺乏实验性的随机临床试验的报告，那么这些描述性和分析性的研究就成了提出研究假说依据，设计一个可行的随机临床试验，使自己由一名好医生过度为一名临床科学家。循证医学与临床文献的评阅预后的问题：一般来说，对有关预后的临床问题进行循证时，主要是寻找队列研究的文献。多数情况下，预后研究不可能采用随机临床试验，因为影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿进行随机分配。 例如研究RF对类风湿关节炎预后的影响，RF存在与否及浓度高低是病例入组时已经存在的，研究者不可能将病人随机地分为阴性组和阳性组。循证医学与临床文献的评阅预后的问题：队列研究的暴露因素存在与否是取决于自然，对病人随访一定的时间后，比较不同暴露状态下，阳性结局的发生率。由于病人对某因素的暴露与否不是随机确定的，疾病的预后受到许多因素的制约和影响，各因素之间相互混杂。因此，预后因素分析的研究，如果只用单因素分析，往往会产生混杂偏倚，这类研究需要采用多元回归或其它统计学方法进行筛选和效正，以消除各因素之间的相互混杂。循证医学与临床文献的评阅诊断方面的问题：一些教科书在介绍诊断试验的方法时，只注意强调采用诊断金标准将研究样本分为病例组和对照组，结果许多读者误认为诊断试验是采用病例-对照研究，即找一个病例组和一个对照组比较。因此，这些年