神经外科护理体格检查.ppt

意识（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。谵忘：意识模糊、定向丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。第32页,共41页，星期六，2024年，5月GCS评分运动能力语言能力睁眼能力第33页,共41页，星期六，2024年，5月运动能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应第34页,共41页，星期六，2024年，5月语言能力

5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音第35页,共41页，星期六，2024年，5月睁眼能力4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼第36页,共41页，星期六，2024年，5月格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；第37页,共41页，星期六，2024年，5月三、护理体检后护理

安置病人，整理用物。洗手记录操作的过程及阳性体征，签名。第38页,共41页，星期六，2024年，5月四、服务态度与熟练程度语言温和，动作轻柔，能尊重和关心病人。操作熟练、动作连贯。第39页,共41页，星期六，2024年，5月谢谢！第40页,共41页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第41页,共41页，星期六，2024年，5月关于神经外科护理体格检查课程内容护理体检前准备护理体检的内容护理体检后护理有关要求第2页,共41页，星期六，2024年，5月

定义护理体格检查是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。第3页,共41页，星期六，2024年，5月基本方法：视诊---眼观触诊---手感叩诊---1．直接２．间接听诊嗅诊第4页,共41页，星期六，2024年，5月体检注意事项以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。仪表端庄，举止大方，态度诚恳。站在检查者右侧检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合。全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。按一定的顺序进行。从头至脚，如病情需要也可调整顺序。注意相邻部位的比较。对病人的配合表示感谢。第5页,共41页，星期六，2024年，5月一、护理体检前准备护理人员自身准备用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，钝头竹签，弯盘，记录用纸，笔。环境准备：光线适宜、温暖、安静病人准备第6页,共41页，星期六，2024年，5月二、护理体检内容第7页,共41页，星期六，2024年，5月1、一般情况生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、体型：匀称型、瘦长型、矮胖型营养状况意识状态：嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡、昏迷面容与表情：急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑等面容体位：自主、被动、强迫步态：蹒跚—佝偻病；醉酒—小脑病变慌张—震颤麻痹；剪刀---脑性瘫痪第8页,共41页，星期六，2024年，5月2、皮肤：颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着温度、湿度：弹性：检查部位（手背或上臂内侧）皮疹：压疮：皮下出血：小于2mm---瘀点；3-5mm---紫癜；大于5mm---瘀斑蜘蛛痣：水肿：第9页