非医疗机构死亡儿童调查表.doc

儿童死亡报告卡

表号：卫计统

表号：卫计统

制定机关：国家卫生计生委

批准机关：国家统计局

批准文号：国统制

有效期至：20XX年月

20年

楚雄市区县□□□□□□补卡□

住址街道（乡镇）居（村）委会

父亲姓名母亲姓名

儿童姓名联系电话

户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下

⑶非本地户籍居住1年及以上□

性别：1.男2.女3.不明9.不详□

出生日期

年

月

日

时

分

出生体重克（1）测量（2）估计□

孕周周

出生地点：

⑴省（市）医院

⑵区县医院

⑶街道（乡镇）卫生院

⑷村（诊所）卫生室

⑸途中

⑹家中

⑼不详□

死亡日期

年

月

日

时

分

死亡年龄岁月天小时分

死亡诊断:

(a)直接导致死亡的疾病或情况

(b)引起(a)的疾病或情况

(c)引起(b)的疾病或情况

(d)引起(c)的疾病或情况

根本死因

分类编号□□

ICD-10编码□□□□□

死亡地点：⑴医院⑵途中⑶家中

⑷其他(请注明)⑼不详□

死前治疗：⑴住院⑵门诊

⑶未治疗⑼不详□

诊断级别：⑴省(市）

⑵区县

⑶街道(乡镇）

⑷村(诊所）

⑸未就医

⑼不详□

未治疗或未就医主要原因：（单选）

⑴经济困难

⑵交通不便

⑶来不及送医院

⑷家长认为病情不严重

⑸风俗习惯

⑹其他(请注明）

⑼不详□

死因诊断依据:⑴病理尸检

⑵临床

⑶死后推断□

填报单位_____________填报人_____________填报日期______________

填报说明：

1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（0～4岁）儿童。

2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年10月31日前上报全年死亡卡。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。

3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。

儿童死因分类编号

0l痢疾19出生窒息

02败血症20新生儿破伤风

03麻疹2l新生儿硬肿症

04结核22颅内出血

05其他传染病和寄生虫病23其他新生儿病

06白血病24溺水

07其他肿瘤25交通意外

08脑膜炎26意外窒息

09其他神经系统疾病27意外中毒

10肺炎28意外跌落

11其他呼吸系统疾病29其他意外

12腹泻30内分泌、营养及代谢疾病

13其他消化系统疾病31血液及造血器官疾病

14先天性心脏病32循环系统疾病

15神经管畸形33泌尿系统疾病

16先天愚型34其他

17其他先天异常35诊断不明

18早产或低出生体重

《儿童死亡报告卡》填写说明

1.儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。儿童编号为9位数字；左起第1、2位为儿童所在区县代码，第3、4位为乡(街道)的代码，第5、6位为村(地段)的代码，第7、8、9位为儿童个人代码。

2.报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。

3.出生体重：不详填写5999，孕周不详填写49，出生地点不详填写9。

4.死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。

注意不能填写临终前的症状和体征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。

5.根本死因：填写详细疾病名称。分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入□。

6.根本死因的ICD-10编码：填写4位国际疾病分类代码（ICD－10），由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。

7.死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。

8.诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。

9.未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。

10.死因诊断依据：(1)病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。(2)临床诊