病史询问诊断思维和病历书写.ppt

二、临床思维方法（一）方法透过现象看本质由症状到疾病抓主要矛盾分清主次由一般到特殊客观全面避免片面、主观第21页,共46页，星期六，2024年，5月二、临床思维方法疾病的发生与发展是急性或慢性有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况第22页,共46页，星期六，2024年，5月三、临床诊断根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断对于比较复杂的疾病，列出可能产生这些异常现象的疾病排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施第23页,共46页，星期六，2024年，5月二、临床思维方法（二）常见误诊漏诊的原因病史资料不完整、不确切检验结果有误先入为主，主观臆断医学知识不足，临床经验缺乏第24页,共46页，星期六，2024年，5月三、临床诊断（一）建立诊断时应注意的原则1.一元论：最好能用一个诊断来解释全部临床现象，可有两种或几种疾病同时存在，但分清主次，先后排列2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，亦不能忽略少见病3.应首先考虑器质性疾病第25页,共46页，星期六，2024年，5月三、临床诊断（二）分析判断过程中注意的问题1.现象与本质：症状体征检查结果都是疾病的临床现象不同的疾病可有相同的症状或体征同一疾病亦可有不同的症状与体征2.局部与整体

一个症状或体征既可是局部病变

也可能是系统或全身性病变在局部的表现

两者可以互相转变3.共性与个性重视疾病的特殊性，也要重视一般性4.动态的观点疾病也以它特定的规律发展变化第26页,共46页，星期六，2024年，5月三、临床诊断（三）诊断内容完整的诊断应反映病人全部疾病病因诊断病理形态诊断病理生理诊断疾病的分型分期诊断并发症诊断伴发病的诊断第27页,共46页，星期六，2024年，5月多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后三、临床诊断第28页,共46页，星期六，2024年，5月三、临床诊断例一：1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄及关闭不全

心衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级）

心房纤颤

2.慢性扁桃体炎（双侧）第29页,共46页，星期六，2024年，5月三、临床诊断例二：慢性支气管炎

阻塞性肺气肿

慢性肺原性心脏病

心衰竭（心功能不全级）

肺性脑病

龋齿第30页,共46页，星期六，2024年，5月三、临床诊断有的疾病一时既查不清病因，这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病发热等查：肠结核？肠伤寒血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤第31页,共46页，星期六，2024年，5月三、临床诊断（四）最后诊断－确诊随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断

第32页,共46页，星期六，2024年，5月问诊示例第33页,共46页，星期六，2024年，5月病例一病例资料黄××，女性，35岁，已婚，营业员。因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。第34页,共46页，星期六，2024年，5月病例一诊疗思维程序与解析第35页,共46页，星期六，2024年，5月病例一1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？尿频、尿急、尿痛的主要病因包括：●感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。●非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、妊娠压迫。第36页,共46页，星期六，2024年，5月病例一应问诊以下内容：●此次起病前有无可能的诱发因素——近几日工作繁忙，感觉疲倦乏力；起病前一日有过性生活。●尿痛性质——呈烧灼性疼痛或刺痛感，排尿时加重，伴排尿不畅感。●是否伴有其它症状——伴下腹部隐痛不适，轻度头痛、恶心，发热前稍有畏寒。●尿液性状有无改变——尿液稍混浊、色深。●起病后是否已