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如何在呼吸机相关性肺炎的治疗中使用新的抗生素

如何在呼吸机相关性肺炎的治疗中使用新的抗生素

联勤保障部队第九八〇医院重症医学科韩雪伟翻译闫伟敏校对

重症行者翻译组

目的

呼吸机相关性肺炎（VAP）是需要气管插管和机械通气的危重患

者中常见的院内感染疾病。最近，多重耐药革兰氏菌的出现，包括耐

碳青霉烯类肠杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌属，使合理选

用抗菌药物复杂化，从而治疗效果差。虽然新型抗菌素对于治疗由这

些多重耐药生物引起的VAP至关重要，但了解如何优化其功效同时最

大限度地减少耐药性的发展应该是重中之重。

近期发现

有几项研究评估了新型抗菌药物对多重耐药生物体的疗效，但仍

缺乏针对VAP患者最佳剂量、输注时间和治疗持续时间的高质量研究。

应将抗菌剂和诊断管理相结合，以优化这些新型药物的使用。

总结

诊断测试、管理实践的改进以及对剂量、输注时间、治疗持续时

间和各种组合抗菌药物的效果的更好理解，应有助于优化新型抗菌药

物在VAP中的使用，最大限度地提高临床效果，同时最大限度地减少

耐药性的发展。

引言

呼吸机相关性肺炎（VAP）是插管超过48小时的患者发生院内肺

炎的一类疾病，是ICU中最常见的感染之一]。VAP的常见病原体包括

革兰氏阳性球菌（GPCs）和革兰氏阴性杆（GNRs）[3]。在GNR中，

分离出的最常见的微生物是肠杆菌（26%），铜绿假单胞菌（16%）

和鲍曼不动杆菌（7%）。最近的一项系统回顾显示，尽管以前有较高

预测，但与VAP相关的死亡率约为13%。

及时、合理的抗菌治疗对于VAP治疗至关重要，因为延迟或不适

当的抗菌治疗与更高的死亡率和医疗费用相关。根据美国传染病学会

（IDSA）和美国胸科学会（ATS）的小组讨论，应选择经验性治疗

VAP，以确保至少95%的患者接受有效治疗。

最近，由于出现了对多种常规抗菌剂耐药的微生物，VAP的抗菌

治疗变得复杂。多重耐药菌（MDROs），例如耐β-内酰胺类肺炎克

雷伯菌和耐碳青霉烯类鲍曼氏菌（CRAB），与死亡率较高有关，这可

能是由于经验性抗菌治疗不当。全球多中心抗菌素监测项目报告称，

随着时间的推移，GNR病例（尤其是耐GNRs抗菌药物的病例）的比

例有所增加，但耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的病例有所减少。了解

MDROs的局部发病率和既往定植/感染，以及获取这些微生物的危险

因素，包括既往广谱抗菌素暴露和住院时间较长，是使用新型抗菌素

的必要条件。

用于治疗MDROs的新型抗菌剂的开发在某种程度上超出了我们

对如何以及何时使用这些新药的理解。因此，每当使用这些新药时，

都必须仔细考虑在患者选择、药物管理、抗菌剂管理和诊断管理方面

优化其使用的策略。本综述旨在通过最大化临床效果和最小化耐药性

发展的视角，提供用于VAP治疗的新型抗菌剂的详细信息。

用于呼吸机相关性肺炎的新型抗菌剂

表1总结了新型抗菌剂的列表，根据针对VAP患者的临床试验或

对当地治疗环境中普遍存在的病原体和易感模式的研究，这些药物已

经被证明或认为是有效的。靶向MDR主要是GNRs，如耐碳青霉烯类

药肠杆菌（CRE），CRAB和多重耐药（MDR）铜绿假单胞菌（图1）。

β-内酰胺酶包括四种形态学亚型。A类，C类和D类在活性位点

共享丝氨酸残基，而B型（也称为金属β-内酰胺酶（MBL））在同

一位置具有锌残基。碳青霉烯酶主要分为A类[例如肺炎克雷伯菌碳青

霉烯酶（KPC）]，B类[例如新德里金属（NDM）-β-内酰胺酶，亚胺

培烯酰胺酶（IMP）和维罗纳整合镁介导（VIM）]和D类。尽管氨曲

南对MBL有活性，但所有其他常规β-内酰胺类药物均被碳青霉烯酶水

解。此外，常规的β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（BLBLIs），