仅销售预包装食品经营者备案信息采集表.doc

仅销售预包装食品经营者备案信息采集表

办理备案日期：?年月日

申请人姓名及联系方式

代理人姓名及联系方式

食品经营者名称

统一社会信用代码

法定代表人（负责人）

联系人

联系电话

经营场所地址

外设仓库

□有：

□冷库：（填写名称及地址）

□非冷库：（填写名称及地址）

□无

经营种类

1.是否含冷藏冷冻食品：□是□否

2.是否含特殊食品：

□是：

□保健食品□婴幼儿配方乳粉

□特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）

□其他婴幼儿配方食品

□否

销售方式

□批发□零售

网络经营情况

□是：

□自建网站：（填写网址）

□通过第三方平台销售：（填写平台名称）

□否

使用自动售货设备情况

□是，自动售货设备摆放地址：

□否

连锁经营情况

□是，企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式：

□否

备案部门（盖章）：

受理人（签字）：

备案编号：

备案时间：

仅销售预包装食品经营者备案信息变更表

办理变更日期：?年月日?备案编号：

申请人姓名及联系方式

代理人姓名及联系方式

食品经营者名称

统一社会信用代码

法定代表人（负责人）

联系人

联系电话

经营场所地址

变更后信息

□外设仓库

□有：

□冷库：（填写名称及地址）

□非冷库：（填写名称及地址）

□无

□经营种类

1.是否含冷藏冷冻食品：□是□否

2.是否含特殊食品：

□是：

□保健食品□婴幼儿配方乳粉

□特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）

□其他婴幼儿配方食品

□否

□销售方式

□批发□零售

□网络经营情况

□是：

□自建网站：（填写网址）

□通过第三方平台销售：（填写平台名称）

□否

□使用自动售货设备情况

□是，自动售货设备摆放地址：

□否

□连锁经营情况

□是，企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式：

□否

备案部门（盖章）：

受理人（签字）：

备案变更时间：

仅销售预包装食品经营者备案注销表

办理注销日期：?年月日?备案编号：

申请人姓名及联系方式

代理人姓名及联系方式

食品经营者名称

统一社会信用代码

法定代表人（负责人）

联系人

联系电话

经营场所地址

备案部门（盖章）：

受理人（签字）：

备案注销时间：