放射诊疗许可验校现场审查表 .pdfVIP

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放射诊疗许可验校现场审查表

一、基本情况

医疗机构负责人

名称

地址邮编

科室名称科负责人

联系人电话手机

一、审查项目及内容

1、是否持有有效《医疗机构执业许可证》(是、否)

2、是否持有有效《放射诊疗工作许可证》(是、否)

3、是否按照《放射诊疗许可证》核准登记的放射诊疗项目开展放射诊疗活动

(是、否)

4、开展相应放射诊疗活动的工作人员是否变动

(增加请提供名单及相应资质材料)[是(增加、减少)、否]

5、开展放射诊疗工作场所是否变动(是、否)

6、是否提供本周期放射诊疗设备性能检测报告(是、否)

放射诊疗设备性能检测报告是否合格(是、否)

7、是否提供本周期放射工作场所防护检测报告(是、否)

放射工作场所防护检测报告是否合格(是、否)

8、是否提供本周期放射工作人员职业健康体检报告(是、否)

放射工作人员职业健康检查是否合格(是、否)

9、是否提供放射工作人员个人剂量检测报告(是、否)

放射工作人员个人剂量监测是否合格(是、否)

二、现场审查结论性意见:

被审查单位陪检人员签字:

年月日

审查人员签字:

年月日

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