脓毒症休克近年原文.ppt

脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南自然辨证解读主讲：钟飞雁翁源县人民医院ICU2018翁源县人民医院2017级在职研究生演讲比赛自然辩证法的概念：自然辩证法是以马克思主义的观点、理论与方法为指导，根据社会历史条件，综合时代的任务，对科学技术的发展及其与社会发展的相互关系进行考察的研究领域。脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００万人存在认知功能障碍〔１－３〕。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，２０１６年美国重症医学会（ＳＣＣＭ）与欧洲重症医学会（ＥＳＩＣＭ）联合发布脓毒症３．０定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（２０１８）发病率高，急危重，致死致残率高，社会危害大。脓毒症/脓毒性休克危害END脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍〔６－８〕。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高〔６〕定义对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭［Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ（Ｓｅｐｓｉｓ－ｒｅｌａｔｅｄ）ＯｒｇａｎＦａｉｌｕｒｅＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＳＯＦＡ］评分较基线上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。由于ＳＯＦＡ评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速ＳＯＦＡ（ｑｕｉｃｋＳＯＦＡ，ｑＳＯＦＡ）标准识别重症患者，见表７，如果符合ｑＳＯＦ标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍〔６〕。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（ｍｅａｎａｒｔｅｒｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＡＰ）≥６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）以及血乳酸浓度＞２ｍｍｏｌ／Ｌ〔６〕诊断标准推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（ＢＰＳ）。血培养双侧四管，病原体诊断尤为重要。诊断液体复苏推荐意见２：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始（ＢＰＳ）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起３ｈ内输注至少３０ｍｌ／ｋｇ的晶体溶液进行初始复苏（强推荐，低证据质量）；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用（ＢＰＳ）。早期、快速，150gtt/min，普通输液管输液难以达到输液速度液体复苏推荐意见３：建议使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。采用被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标预测液体反应性可以提高诊断精度〔２２〕。推荐意见４：对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以ＭＡＰ６５ｍｍＨｇ作为初始复苏目标（强推荐，中等证据质量）；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。液体复苏推荐意见５：初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液（强推荐，中等证据质量与晶体液相比，应用胶体液无任何显著获益，且可能导致肾损伤以及凝血机制异常等不良事件，同时胶体液价格较高，因此强力推荐脓毒症和脓毒性休克患者的液体复苏使用晶体液。液体复苏推荐意见６：不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗（强推荐，高证据质量）。目前已有多项研究对羟乙基淀粉（ＨＥＳ）在脓毒症患者中的安全性问题进行了报道。一项比较ＨＥＳ与白蛋白或晶体液的Ｍｅｔａ分析结果显示，ＨＥＳ可导致更高的死亡及需进行连续性ＲＲＴ（ＣＲＲＴ）的风险〔４１〕。与美国的指南高度吻合，欧洲的指南相悖。液体复苏推荐意见７：在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。ＳＡＦＥ研究表明，严重脓毒症与脓毒性休克患者使用白蛋白进行液体复苏的安全性和有效性与生理盐水相当（合并脑外伤患者除外）〔