第10章椎管内麻醉.pptVIP

椎管内麻醉;定义：将局麻药注入椎管内某一腔隙，使部分脊神经传导发生可逆性阻滞的麻醉方法,脊髓和脑保持固有生理功能

分类：蛛网膜下隙阻滞（腰麻或脊麻）

硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞）

腰麻硬膜外隙联合阻滞

特点：镇痛良好

不同程度肌松

病人意识清醒

有一定程度的生理干扰;第一节椎管内麻醉解剖与麻醉生理

（一）椎管的解剖

1脊柱和椎管

枕骨大孔骶裂孔

随发育出现四个生理弯曲:C8T12L5S5

最高：C3、L3最低：T5、S

;２韧带：主要是连接椎弓的韧带

棘上、棘间和黄韧带

穿刺径路

皮肤、皮下组织、棘

上、棘间和黄韧带、

硬膜外隙、硬脊膜、

蛛网膜、蛛网膜下隙

;阻滞平面差别：交感高于感觉2~4节段，运动低于感觉1~4节段

麻醉平面:痛觉消失平面

上平面、下平面

脊神经体表分布：

T2胸骨柄T4乳头

T6剑突T10脐

T12耻骨上L1-3髂前上棘

L4-5下肢S1-5会阴;4椎管内麻醉对机体的影响

A循环系统：广泛交感阻滞扩血管

1）血压：平面愈高，低血压发生率愈高、愈严重,动静脉扩张，微循环阻力降低，CO下降而低血压。

2）心率：中低位静脉心脏及颈动脉窦、主动脉弓压力反射心率增快;高位心加速神经阻滞+中低位，出现心率减慢。

3）心功能：动脉扩张使左室后负荷降低，心作功减少。

4）冠脉血流：DBP-LVEDP，冠脉血流减少程度低于MAP，同时心耗氧量减少更多，不致发生心肌缺血。;B、呼吸系统：取决于上平面

1）通气：T6影响不大，T4肋间肌麻痹，C3膈神经麻痹

2）气管平滑肌：T4-5，交感阻滞可能诱发支气管痉挛

3）肺循环：CO下降，交感阻滞降低肺动脉压

4）V/Q比值：肺血减少，同时肺无效腔增大，对V.Q比值影响不大或轻度下降，PaO2可不变或降低，PaCO2轻度增高

C、胃肠道：胃蠕动增强，幽门和奥迪括约肌松弛胆汁反??

D、生殖、泌尿：MAP80mmHg,影响肾灌注和功能

S2-4副交感神经阻滞而膀胱平滑肌松弛，发生尿潴留。;第二节椎管内阻滞适应症、禁忌症;第三节蛛网膜下隙阻滞

（subarachnoidblock）

一、概述

A、药液与脑脊液比重差别

等比重：配置繁、持续时间短，少用

重比重：加葡萄糖，作用可靠、时间长，麻

醉平面易调整，最常用

轻比重：注射用水稀释，已少用;B、感觉阻滞平面

高位：最高平面T4

低位：最高平面T10

中位：最高平面在T4-T10之间

C、作用部位

鞍麻：作用仅局限在会阴和臀部

单侧腰麻：作用局限在身体或下肢一侧;二、临床应用

A麻醉方法

麻醉前准备

麻醉操作：体位、穿刺部位及消毒范围、操作方法

麻醉平面的检查与调节

1）药物剂量和容量

2）穿刺间隙

3）病人体位和药物比重

4）注药速度

5）穿刺针斜口方向;B常用局麻药

1、丁卡因：1-1-1重比重液，1%丁卡因+10%葡萄糖+3%麻黄碱各1ml。10-15mg为常用剂量，极量20mg，浓度0.35%。5-10min起效，持续2-3h。

2、布比卡因：8-12mg，20mg；0.5-0.75%浓度，加葡萄糖成重比重液；10-15min起效，持续3-6h。

3、利多卡因：平面易扩散，临床不好控制，基本不用于腰麻。;C并发症

1术中并发症

血压下降：与麻醉平面、血容量有关

快速输液，升压药

呼吸抑制：麻醉平面高、血压低

吸氧，辅助或控制呼吸

恶心呕吐：平面高、胃肠蠕动亢进

血压低、牵拉、用哌替啶