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北京筑之杰建筑工程检测有限责任公司
公路路基路面现场检测委托协议书L-24B/0
委托编号试验编号
委
托
单
位
填
写
工程编号委托日期年月日委托人□见证
工程名称
部位结构层次
建设单位路面（基）材质
设计单位路面（基）宽度
监理单位路面（基）厚度
施工单位公路等级
检测部位/设计值
检测项目□压实度□平整度□摩擦系数□渗水系数检测数量
□厚度□路面回弹弯沉□抗滑构造深度
来样方式：□委托现场检测□委托抽样检测
报告形式：□仅需要最终检测报告□需要阶段报告
检测费用预付款支付方式：□现金□支票□计帐
检测依据：
□《公路路基路面现场测试规程》JTG3450-2019
□其他：
备注：
检测
单位
填写
样品状态：□符合检测要求□需要说明
核对人收样人年月日
说
明
1.请委托单位详细、工整地填写清楚本协议书的各项内容，对所提供的一切资料及样品的代表性、真实性负责，并提供必要的合作。
2.检测单位对检测报告的准确性负责，保护委托单位的机密信息和所有权。
3.在□中打“√”，表示选择该□后的内容。
4.本协议书一式两联，委托单位与检测单位各执一联，委托方取检测报告时需出示此协议书。
委托单位：检测单位：北京筑之杰建筑工程检测有限责任公司
邮政编码：邮政编码：100012
通讯地址：通讯地址：北京市朝阳区来广营西路甲9号
联系电话：联系电话：010传真：传真：010
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