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气化炉超温爆炸事故

一、事故经过

2004年12月30日12时35分左右，某装置当班班长在接替当班操作

工监盘时发现气化炉内温度指示高达1800℃（正常指标为≤1380℃），在

向值班长报告后，对气化炉试图进行降温操作无效，通知工厂调度室同意

后对气化炉停车，并向气化炉充氮气降温，停原料油泵。在处理过程中，

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14时20分左右，2终洗塔突然发生爆炸，将正在气化厂房内一楼作业和在

三楼准备作业的两名员工崩伤，飞溅的物体将在室外的一名劳务工撞伤。

三人在被送往医院后，经抢救无效死亡。另外二名在厂房内准备作业的检

修工人受重伤，还有一名在室外的员工被物体击伤。

二、事故原因

1、当班主操作工虚填假记录，长达3小时没有采取监控和调节措施，

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导致炉内温度过高，系统严重过氧。在处理过程中，1终洗塔中的裂解气（一

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氧化碳、氢气）逐渐通过止逆阀进入2终洗塔内，与2终洗塔内已积存的

大量过剩氧混合，形成了爆炸的混合物，并达到爆炸极限。

2、当班班长未按岗位操作法规定，经常检查工艺纪律执行情况，在气

化炉超温的3个小时内没有查看工艺控制指标的执行情况及记录的准确性，

未能及时发现气化炉超温的严重问题，导致事故发生。

3、车间工艺管理要求不严，执行上级有关安全管理规章制度不坚决，

对重要的工艺参数监督检查不到位。

4、车间没有认真执行有关不得抽调关键岗位人员从事其他工作的规定，

抽调此岗位人员做其他工作，造成气化炉岗位值岗人员少。

5、车间对设备性能及工艺流程不熟，对气化炉内部过氧引起的后果不

清楚。

6、工厂对某些工艺管理要求不严，从严安全管理不精细，有忽视管理

和监控的问题。

三、吸取的教训及采取的措施

1、要定期开展安全生产大检查，全面查找事故隐患，做到及时迅速彻

底整改。

2、进一步强化员工教育，提高全员的责任意识，加强员工技术业务和

操作技能的培训。

3、对岗位操作法进行深入研究，进一步完善异常情况下的操作和处理

手段，补充非正常情况时的处理方案。

4、进一步加强生产工艺的管理，强化工艺纪律、操作纪律和劳动纪律

管理，严格检查和考核制度。合理安排岗位定员，在任何情况下必须保证

要害岗位的人员在岗率。

5、发动职工识别生产装置和岗位的风险，严格制定并落实风险削减和

控制措施，编制出事故应急预案并做好实际演练工作，提高员工的应急处

理能力。

6、进一步加大安全投入，完善安全监控措施。