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1.中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表
2.中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
3.推荐医师承诺书
4.回顾性中医医术实践资料（医案）表
5.从事中医医术实践活动证明
6.患者推荐证明
7.中医医师指导医术实践活动情况表
8.继续跟师学习证明
9.中医疾病名称与分类代码表
10.中医医疗技术目录
11.中医医术确有专长人员医师资格
考核申报资料表
中医医术确有专长人员医师资格
考核人员信息汇总表
13.一次性补充材料通知书
附件1
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
跟师学习地点
县（区）街道
门牌号
跟师学习时间
年月至年月
报考类别
¨内服方药类
¨外治技术类（不含外用方药）
¨内服方药类为主兼用外治技术
¨外治技术类为主兼用内服方药（含外用方药）
报考专业
¨中医¨中医（壮医）
¨中医（其他少数民族医）
医术专长
近五年
服务人数
文化学习
经历
跟师学习
医术及实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料每年不少于3例且每个所报病证不少于3例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件4形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：年月日
指导老师
基本情况
姓名
性别
民族
工作单位
从事中医临床工作时间
职称
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
临床特长
指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论）
签字：
日期：年月日
指导老师所在医疗机构意见（从学习情况、职业道德、临床能力等方面填写书面评价意见）
（医疗机构盖章）
医疗机构联系人：联系方式：年月日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
推荐医师签字：
年月日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
推荐医师签字：
年月日
县级中医药
主管部门意见
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年月日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年月日
省级中医药
主管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年月日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片
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