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慢病实施方案优秀5篇

慢病实施方案（材料篇一

2013年慢性非传染性疾病管理

工作实施方案

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率

和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和

社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或

社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的

重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治

结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定2013年慢性病防治管理

实施方案，具体如下。

一、工作目标

1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实

到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病

患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，

提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发

生。

4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高

血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普

及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教

育记录。

三、高血压工作目标

1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档。

2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥90%；

3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%；

7、居民高血压防治知识知晓率达80%。

四、糖尿病工作目标

1、发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档

2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80%；

3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%；

4、高危人群防治知识知晓率达90%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压

和糖尿病患者开展预防控制工作。

（一）、利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性

病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出

利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主动检测、首

次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相

关的个人信息表，进行规范化管理。３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血

压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物

治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时

转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管

理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别

进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，

及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我

管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预１、高血压、糖尿病高危人群的界

定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日