图文详解髋臼骨折七大手术入路.docx

图文详解髋臼骨折七大手术入路

目录

1

髂腹股沟入路

2

Kocher-Langenbeck入路

3

改良Stoppa入路

4

前后联合入路

5

腹直肌旁入路

6

髂骨股骨入路

7

放射状入路

一、髂腹股沟入路手术步骤：

患者仰卧位，切口起自髂嵴前2/3交界处，沿髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方3cm(图1)。

图1髂腹股沟入路，皮肤切口

在髂前上棘下方3cm稍内侧处游离并保护股外侧皮神经。沿切口切开腹肌和髂肌在髂嵴上的起点，将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。

在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，达腹股沟管浅环上方1cm，显露腹股沟管(图2)，分离出精索或圆韧带及髂腹股沟神经，用第1根橡皮条牵开(图3)。

图2髂腹股沟入路，显露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜

图3髂腹股沟入路，切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌、联合肌腱，皮条牵开精索

沿腹股沟韧带方向小心切开腹股沟韧带，保持它有1mm韧带附着于腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。注意不要损伤腹股沟韧带下股外侧皮神经、股神经和髂外血管。在腹股沟韧带上松解腹内斜肌和腹横肌的共同起点后(图4)，即可进入腰大肌鞘。

图4髂腹股沟入路，切开腹直肌、腹横筋膜及联合肌腱

在精索的后内侧切开腹内斜肌和腹横肌的联合肌腱(图5)，进入Retzius耻骨后间隙。

图5髂腹股沟入路，切开腹直肌、联合肌腱、腹横筋膜及腹横肌

将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开，将髂耻弓从髂腰肌上分开，牵出剪开髂耻隆起。继续在髂腰肌下向外侧方游离，直至髂腰肌与骨盆边缘完全游离(图6)。

图6髂腹股沟入路，游离并牵开髂腰肌，显露髂窝

用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。将髂腰肌及股神经向内侧牵开，在骨膜下剥离闭孔内肌至髋骨的四边板，剥离时避免损伤髂内血管和臀上、下及阴部内血管。用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管。将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。游离髂外血管时不要将髂外动脉和静脉分别游离并将血管周围游离干净。

持续导尿减少膀胱损伤几率。若合并骨盆前环损伤可能需要做耻骨联合固定，对侧腹直肌部分离断。

髂腹股沟入路可通过四个解剖窗到达髋臼的前柱，分别为:

外侧窗，即髂腰肌的外侧;

中间窗，即髂腰肌/股神经和髂外血管之间;

内侧窗，即髂外血管与精索之间;

正中窗，即精索内侧(图7)。

图7髂腹股沟入路，可以到达髋臼前柱的四个解剖窗

对于前柱骨折，首先从髂骨内侧复位固定髂嵴、髂骨段骨折，包括纠正旋转移位，恢复髂窝的正常轮廓。如果髂骨内侧复位满意，则髂骨外侧和髋臼面骨折复位也必然满意。高位骨折可采用2枚接骨板固定，其中1枚接骨板固定于髂嵴上缘或内缘，另1枚接骨板预弯后沿髂耻嵴固定;低位骨折用1枚接骨板沿髂耻嵴固定，应避免螺钉进入关节腔。

记忆卡片Judet-Letournel分型

在“柱”的基础上根据骨折的部位及形态将髋臼骨折分为两类：简单骨折和复杂骨折。

简单骨折：指骼单一壁或柱的部分或全部骨折

前柱骨折（3%~5%）

前壁骨折（1%~2%）

后柱骨折（3%~5%）

后壁骨折（25%）

横行骨折（5%~19%，并不是简单骨折，因为其相对简单的几何形状而被归为简单骨折）

复杂骨折：指含有两种以上单一骨折的髋臼骨折

T型骨折（7%）

后柱和后壁骨折（3%~4%）

横行和后壁骨折（20%）

前柱和后半横行骨折（7%）

双柱骨折（23%）

a.前柱骨折；b.前壁骨折；c.后柱骨折；d.后壁骨折；e.横行骨折；f.T型骨折；g.后柱和后壁骨折；h.横行和后壁骨折；i.前柱和后半横行骨折；j.双柱骨折。

对于前方移位的横行骨折，在髂前上棘和下方耻骨处各钻1枚螺钉，外露螺帽及其根部，安装复位钳，牵开分离骨折断端。远折段向内上方移位系此型骨折的特点，故此在牵开分离骨断端后，复位钳应以近侧螺钉为支点，将远折段向外侧复位，然后按低位前柱骨折用接骨板固定。

对于后柱骨折，应在前柱骨折复位固定完成后进行复位固定，多数双柱骨折，其后柱常在前柱复位后而自然复位。这与其关节囊完整，前柱复位时产生的关节囊的牵张力有关。如后柱仍有轻度移位，可用骨膜剥离器撬拨复位，固定可用2枚松质骨螺钉分别从髂窝后缘和髂耻嵴固定。

对于前柱合并后半横行和T形骨折所伴随的后柱骨折，因关节囊不完整，后柱骨折常不随前柱复位而复位，此时应进一步手法复位，如果无法纠正，可前后联合入路进行手术。

关闭手术切口之前可在Retzius间隙、四方体表面及髂骨内窝放置引流。腹直肌若被剥离或撕裂，需要将其重新修复。用不可吸收缝线将联合肌腱缝合到腹股沟韧带上，从而修复腹股沟管的底部。术中注意修补腹外斜肌腱膜和腹股沟管外环以及腹股沟管顶部。

适应证：

髋臼前柱

前壁以及前方移位为主的横行骨折

T形骨折