重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读.doc

曹秋梅首都医科大学附属北京同仁医院急诊科

2008年版的治疗指南在2004年版的基础上做了很多修订，学员们在学习时，应了解脓毒症和脓毒性休克的相关概念，了解GRADE系统分级和推荐的原则。要对指南中的16条相关的治疗措施和方法仔细学习，并且掌握在临床诊治中如何使用。

一．相关概念

严重脓毒症是指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良。组织灌注不良又是由脓毒症休克和乳酸增高或少尿组成的。脓毒症休克就是在经过充分的液体复苏之后，仍然持续低血压状态。

GRADE系统是推荐分级的评估、制度与评价，包括证据质量和推荐的强度。分为四个等级：A级是进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；B级是进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，而且可能改变该评估结果；C级是进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，而且该评估结果很可能改变；D级是任何的疗效评估结果都很不确定。

推荐强度有两个：当明确显示干预措施利大于弊或者是弊大于利的时候，指南小组将其列为强推荐；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当的时候，为弱推荐。

二．指南内容

08年脓毒症治疗指南在04年的基础上进行了更新。主要包括16条，即常说的脓毒症休克16条：液体的复苏、诊断、抗生素的治疗、病因的治疗、血管收缩药物的应用、正性肌力药物的应用、皮质类固醇、活化蛋白C、血制品的应用，机械通气，镇静、镇痛和肌松剂，血糖如何控制、肾脏替代治疗、如何预防深静脉血栓的形成、如何预防应激性溃疡以及选择性肠道净化治疗。

脓毒症休克出现时有哪些特征？

脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸大于4mmol/L。低血压出现后应尽快转入ICU病房接受治疗。

如何进行液体复苏：初始液体复苏尽早进行，前6小时的液体复苏目标：中心静脉压8-12mmHg；动脉平均压≥65mmHg；尿量≥0.5ml?kg-1?hr-1；中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%。若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)。胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分；对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液；当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液。

诊断：推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但是不能延迟抗感染治疗。血培养至少要两次，取血量要大于10ml，经皮静脉采血至少一次，经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）。其他标本的培养有呼吸道分泌物、尿液、体液、脑脊液以及伤口的分泌物等。推荐床边影像学检查以明确感染灶，如床旁超声检查。

抗生素的治疗：对于重症脓毒症和脓毒症休克，应当在1小时之内尽早开始抗生素治疗，初始的经验性抗感染治疗应该尽可能的覆盖所有的病原菌，并且对感染部位有良好的组织穿透力。抗感染方案应该每日进行评价以保证疗效、防止耐药。

铜绿假单胞菌感染应联合治疗：经验性联合治疗建议不超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗。抗感染的疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染或者是免疫力低下包括粒细胞减少者疗程应适当延长。

病因治疗：对于一些需要紧急处理的特定解剖学感染要及时做出诊断，如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆囊炎、肠梗阻，要尽快寻找病因并诊断或排除诊断，并且要在症状出现的6小时以内完成。评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创。

如果感染源头是坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施。病因治疗推荐使用微创治疗，像脓肿引流推荐经皮穿刺而不是外科手术引流。当血管内置入装置可能是感染的源头时，应及时拔除。

血管加压类药物：即使在低血容量未及时纠正时，就应该使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。它的标准是动脉平均压应≥65mmHg，首选去甲肾上腺素或者多巴胺。当去甲肾上腺素或者是多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素。小剂量的多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用。使用血管收缩剂的患者应当留置动脉导管。

正性肌力药物：心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺，使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用。

皮质类固醇：氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应；需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验；氢化考的松优于地塞米松；建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服：无可用的氢化考的松，使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性，已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议。

患者不需要使用血管收缩剂之后，应当逐渐停用皮质类固醇。皮质激素的用量一般不超过相