病历书写规范一本通(修正版).doc

芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求

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第一章病历书写的基本规则和要求

本院病历书写应遵循以下基本规则和要求：

1、住院病历书写时应当使用蓝黑墨水笔或蓝黑色中性笔（指定用红色笔书写者除外）。

2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、病历中各项记录必须按规定格式认真书写，字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。应当使用双横线画在错字、错句上。

4、修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。

5、住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。首次病程录在8小时内完成。

6、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。

7、★病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

8、上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名的右下角注明修改时间。

9、应规范使用汉字，不得自行杜撰，杜绝错别字。

10、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”。

11、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。

12、各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。

13、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。★为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

第二章病历书写的格式与内容

第一节门（急）诊初诊病历书写的格式和内容要求

1、就诊时间和科别。急危重患者应注明就诊时间至“时、分”。

2、主诉。

3、病史：现病史要重点突出；简述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。

4、体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

5、实验室及其他辅助检查或会诊记录。

6、诊断。

7、处理意见。

8、诊治医师应签全名于右下方。

【注：★门诊病历书写符合“六有一签名”要求，文字书写认真，清晰易认，医嘱详细，通俗易懂。书写门诊记录，须会诊者再请相关科室会诊，会诊记录书写于门诊病历上。】

第二节入院记录的格式和内容要求

入院记录一般由具有执业资格的医师书写，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录的要求和内容：

1、一般内容：包括姓名、性别、年龄，出生地、住址，职业、民族、病史提供者，入院时间、记录时间等。

2、主诉：患者就诊的主要原因。

3、现病史：内容包括以下几个方面，即包括发病情况、病情发展与演变、伴随症状、与鉴别诊断有关的阴性资料、诊治经过【★对患者提供的药名(注：药品要用通用名)、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别】、一般情况、不相关的未愈而仍需治疗的其他疾病情况（可在现病史后另起一段予以记录）。

4、既往史：包括既往健康状况、手术外伤史、预防接种史、传染病史、输血史、药物过敏史等。

5、个人史、婚育史、月经史、家族史等。

6、体格检查：包括生命体征，按系统顺序进行书写。

7、专科情况。

8、实验室及器械检查：应写明所查的医院和日期。

9、★入院诊断：①首先由接诊医师做出初步诊断；②住院医师（值班医师或管床医师）如发现初步诊断有误或不完全，可再次做出修正诊断；③主治医师查房后应综合大家意见，并依据病情及检查结果，结合自己分析在患者入院48小时内做出入院诊断。

再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

24小时内入出院记录，是指患者入院不足24小时出院时书写的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

24小时内入院死亡记录，是指患者入院不足24小时死亡时书写的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第三章各种记录的书写内容和要求

第一节各种诊疗记录书写、修改的基本原则和要求

1、各项记录应注明年、月、日、时、分，急诊、抢救等记录尤其应注明至分钟。

2、书写各种记录开始皆应顶格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名。

3、字迹应清晰易认、不得涂改。

4、实习医师、试用期医师及执业助理医师书写的各项记录，应当经过具有执业医师资格的医生审阅、修