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交替脉pulsusalternans概念：节律正常而强弱交替出现的脉搏。机制：由于左室收缩力强弱交替所致。为左室衰竭的重要体征。奇脉paradoxicalpulse1概念：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。由于左室排血量减少所致。2机制：3正常人脉搏强弱一般不受呼吸的影响。当有心脏压塞或心包缩窄，吸气时一方面由于右心舒张受限，回心血量减少而影响右心排血量，排入肺循环的血量减少；另一方面肺循环受吸气时胸腔负压的影响，肺血管扩张。致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左心室排血明显减少，形成吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，故又称“吸停脉”。用血压计检测可发现吸气时收缩压较呼气时低10mmHg以上。主要见于：大量心包积液引起的心脏压塞或心包缩窄。脉搏消失pulseless*01见于：休克、多发性大动脉炎、无脉症。02脉搏消失的同时该部位的血压测不出。心腔异物或异常结构：赘生物或断裂的腱索6）大血管瘤样扩张*腹、胸主动脉瘤动脉瘤大血管瘤样扩张*杂音听诊的要点01最响部位与传导方向：02杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。03注意瓣膜听诊区以外的部位04杂音的传导*3241杂音沿血流方向和周围组织传导寸移法的应用强度逐渐减弱而性质不变有助于判断病变的性质和来源寸移法的应用*常见杂音传导特点*ABC主动脉瓣狭窄：颈部传导二尖瓣狭窄：局限于心尖部二尖瓣关闭不全：左腋下传导2）按杂音在心动周期中的出现的时期分为：收缩期杂音（systolicmurmur，SM）舒张期（diastolic，murmur，DM）连续性（continuousmurmur)双期杂音：实为两个杂音按杂音持续时间长短可分为：早、中、晚、全期杂音。各类杂音示意图*s1s2s1双期杂音SMDM3）杂音性质*定义：指由于杂音的不同频率而表现出音调和音色不同。杂音的音调可形容为：柔和、粗糙杂音的音色可形容为：吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样意义：不同音调和音色的杂音，反映不同的病理变化和病变。（录音）主动脉区舒张早期叹气样杂音主闭03（录音）心尖部隆隆样舒张期中晚期杂音二狭02（录音）心尖部粗糙吹风样收全缩期杂音二闭01机器样杂音动脉导管未闭（录音）乐音样杂音感染性心内膜炎（录音）海鸥鸣样杂音风湿性心脏瓣膜病（录音）强度与形态：强度的影响因素：强度的分级方法（Levine6级）：杂音强度与形态特点*递增型递减型连续型一贯型递增递减型01体位、呼吸及运动对杂音的影响02体位：03左侧卧位二狭杂音更明显04坐位前倾主闭杂音更明显05仰卧二闭、三闭、肺闭杂音更明显06卧位下蹲迅速站立：瞬时回心血量减少，07肥厚梗阻型心肌病杂音增强215呼吸：深吸气时，右心杂音更明显；深呼气时，左心杂音更明显。运动：可使杂音增强4病杂音增强3Valsalva动作：肥厚梗阻型心肌01杂音的临床意义：02功能性杂音：包括生理性杂音、无害性杂03音、相对性杂音04器质性杂音：产生杂音部位有器质性病变05病理性杂音：器质性杂音+相对性狭窄或关06闭不全的杂音生理性杂音01只限于SM、无心脏病变基础、心脏无扩大、杂音柔和、吹风样、无震颤。02杂音的临床意义03有杂音不一定有心脏病，有心脏病不一定有杂音。04*生理性杂音与器质性杂音的鉴别(收缩期)生理性器质性年龄儿童青少年多见不定部位肺动脉瓣区/心尖区不定性质柔和粗糙持续时间短长强度常2/6级常3/6级震颤无可伴有传导局限沿血流传导较远收缩期杂音*生理性相对性器质性二尖瓣区较多左室扩张MI主A瓣区主A扩张AS肺A瓣区多见肺A扩张PS三尖瓣区右室扩张TI(少)L3、4VSD*舒张期杂音相对性器质性二尖瓣区AustinFlint杂音MS主A瓣区极少见AI肺A瓣区GrahamSteell杂音PS三尖瓣区极少见TS（少见）二尖瓣器质性与相对性杂音的鉴别*PDA、动-静脉篓、冠状动脉窦瘤破裂3）连续性杂音：01典型者由三相声音组成：心房收缩-心室收缩-心室舒张听诊特点：表浅、粗糙、高调。与呼吸无关。胸骨左缘3、4肋间