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双方调解协议书范本（17篇）

双方调解协议书范本（通用17篇）

双方调解协议书范本篇1

事故时间：_____年_____月_____日_____时

事故地点：_____市_____路

当事人情况：

张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式

李四(驾驶员)：

事故经过：

何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何

后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。

经调解协商，双方共同达成如下协议：

因此次交通事故给行人造成损失共计人民币多少(具体数额

看本网站赔偿数额计算方法)，由李四于何时前一次性赔偿张三。

当事人签字：

_____年_____月_____日

双方调解协议书范本篇2

甲方：身份证号：

甲方委托代理人：身份证号：

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乙方：身份证号：

乙方委托代理人：身份证号：

年月日时分，甲方驾驶号轿车由去，行至县公路

处时，与横过公路的行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成受伤，

车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过县公安交警大队支

付了甲方万元医疗费。经县公安交警大队号《交通事故认定书》

认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲

乙双方经县公安交警大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙

方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和

相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须

谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交警大队同志的主持下进行调解并达

成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、

互谅互让的.真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。

同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、

仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿

协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金万元人民币，包括先前

已经支付的万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担

乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。

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本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人

民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即

时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取

此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性

损害赔偿金总额万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须

在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件

留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自

愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相

关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼

权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律

责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有

的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部

交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险

公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保

险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所

指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方

签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，

双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的

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民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的

法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违

背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关

卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

联系电话：联系电话：

签约时间：签约时间：