胃穿孔的诊治思路.pptVIP

非手术治疗：适应症：一般情况良好、症状体征良好的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；患者全身情况差或合并严重心肺疾病；终末期脓毒症患者；或者患者因手术风险而拒绝手术。治疗非手术治疗措施：持续胃肠减压。②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持。③全身应用抗生素控制感染。④给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。密切观察病情，治疗6—8小时病情仍继续加重，应立即转手术治疗。治疗手术治疗：穿孔修补术：是治疗穿孔的主要手段，术后效果满意。但术后要加强抑酸剂和抗感染治疗。单纯的修补术通过对穿孔部位修补，从而防止胃液内的食物等进入腹腔，污染腹腔，修补术创伤相对较小，手术时间相对较短，术后的死亡率较低，并且术后可以应用抗幽门螺旋杆菌的治疗，其手术方式简便，安全性高，手术时间短。对胃溃疡穿孔的患者应尽可能的取活检做病理检查，术后应定期做胃镜检查。穿孔缝合在穿孔处一侧沿胃纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处另一侧出针。01注意点：⑴对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。⑵缝针贯穿全层胃壁时，不要缝到对面胃壁。⑶穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织，必要时可覆盖大网膜，再结扎缝线防止组织切割。02胃穿孔的诊治思路张汪平内容概述病因与病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗胃穿孔：急性穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症、肿瘤，其中胃溃疡穿孔最为常见，是胃溃疡的严重并发症；溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃而发生穿孔。为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需紧急处理，若诊治不当可危及生命。病因和病理大量饮酒吸烟、长期服用破坏胃粘膜的药物（如非甾体类抗炎药）、溃疡加重、高度紧张、暴饮暴食等。急性胃穿孔其中有66%的患者有溃疡病史，患者发病年龄跨度较大。病因和病理大量饮酒吸烟；吸烟是75岁患者穿孔最常见的病因，有文献报道吸烟与溃疡穿孔之间存在相关关系，吸烟可显著增加各个年龄组的穿孔发生率。约1/4的穿孔患者是长期服用破坏胃粘膜的药物（如非甾体类抗炎药），在老年人中这个比例更高。根据相关临床报道表明胃十二指肠穿孔一般和经常性空腹或者饱食、情绪紧张以及过度疲劳等有关，在饱食情况下会对胃泌素分泌造成较大刺激，导致胃分泌素的分泌量明显增多，同时伴有自主神经功能异常，进而会导致胃黏膜缺血，最终导致胃酸分泌过多，诱发溃疡，如果没有采取及时有效的临床治疗，最终会导致胃穿孔的发生。010302病因和病理胃穿孔可分为游离穿孔与包裹性穿孔。游离穿孔发生时胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎；包裹性穿孔同样形成侵蚀胃壁全层的孔洞，但为邻近脏器或大网膜封闭包裹，阻止了消化道内容物进入腹膜腔。病因和病理胃穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。急性穿孔后，有强烈刺激性胃酸和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出；约6-8小时细菌开始繁殖，渐渐形成化脓性腹膜炎。病原菌以大肠埃希菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素的吸收的因素，患者可出现休克。12临床表现穿孔典型的症状：突然发生的剧烈腹痛，刀割样，难以忍受，并迅速波及全腹部，有时强烈刺激性消化液沿升结肠外侧沟至右下腹，引起右下腹疼痛。剧烈疼痛患者大多有面色苍白、出冷汗、肢体发冷休克症状，常伴有恶心、呕吐。部分老年患者表现为脓毒血症和感染中毒性休克为主要表现。发热、腹胀、白细胞计数显著升高。患者的临床表现与其穿孔的大小、时间、部位，是否空腹以及年龄、全身状况密切相关。2341临床表现查体：患者表情痛苦，被动体位：屈膝、不敢翻动及深吸气。01腹式呼吸减弱或消失，全腹呈板状腹、压痛、反跳痛及肌紧张，压痛主要在上腹。0275%的患者肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。03辅助检查

实验室检查提示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度增高。在站立位X线检查时，80%的患者可见膈下有半月形游离气体。故腹部X线发现气腹的诊断胃肠穿孔的重要征象。主要表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象。没有游离气体征象并不能排除胃肠道穿孔。立位卧位典型表现：膈下弧形、新月形透光影假阴性：穿孔过小、粘连、陈旧性穿孔假阳性：胃泡、间位结肠、手术、气腹术、输卵管腹部CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是具有较高的密度分辨率，能清晰的显示腹腔内脏器及其周围组织的关系，能敏感地发现少量气腹和腹膜后积气，也可确认积液和积液的部位和量。比腹部平片有较高的检出率。腹部CT表现依据：1.膈下或腹腔内散在的游离气体影是消化道穿孔的特点。2.穿孔局部管壁不规则、境界不清、周围脂