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体检报告
姓名性别年龄
联系电话文化程度
既往病史
右右度数
裸眼矫正
视力视力
眼左左度数
科色觉：正常色弱单色能辨单色不能辨签字：
其他
听力右米左米签字：耳疾：正常其他
五
官嗅觉：正常迟钝消失签字：口吃：正常其他
科
颜面部：正常其他其他
心率次/分血压/Kpa签字：
发育及营养状况：良好一般差心血管：正常其他
内
神经及精神：正常其他肝：正常其他
科
肺及呼吸道：正常其他脾：未及其他
其他
身高体重签字：
外皮肤：正常其他四肢：正常其他淋巴：正常其他
科关节：正常其他脊柱：正常其他甲状腺：正常其他
其他
化检检查肝功能（ALT）正常异常乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性阳性
胸部透视心肺：正常其他其他签字：
结论：
体格
检查
结果签字：
年月日
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