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急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。以急性左心衰较见。

临床表现

一、早期表现

原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早征兆。继而可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，查体可发现左心室增大，舒张早期或中期奔马律，P?亢进，两肺底有细湿啰音。

二、急性肺水肿

突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽或咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

三、心源性休克主要表现为：

1.持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降至≥60mmHg，且持续30分钟以上。

2.组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、白和发绀，出现紫色条纹：②心动过速110次/分；③尿量显著减少（20mL/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

3.血流动力学障碍，PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤2.2L/(min.m)。

4.低氧血症和代谢性酸中毒。

一、治疗思路

急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗，迅速采取措施缓解各种严重症状，稳定血流动力学状态，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡，保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑血液灌注，防止功能损害，降低死亡危险，改善近期和远期预后。中医治疗采用口服速效制剂和静脉注射剂，以益气活血，回阳固脱，有助于缓解症状，稳定血流动力学状态，改善心脏功能。

二、西医治疗

（一）一般处理

1.体位静息时应半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少回心血量。

2.吸氧立即用鼻导管高流量给氧或面罩给氧，氧气可通过加入适量（50%～75%）酒精的湿化瓶或使用有机硅消泡剂，使泡沫的表面张力降低而破裂，改善肺泡通气。严重者可采用无创正压或双水平正压（CPAP/BiPAD）通气，增加肺泡内压，减少肺泡内渗出，促进气体交换。

3.开放静脉通道至少开放两条静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管。

4.饮食进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。

5.出入量管理限制饮水量和静脉输液速度。对无明显低血容量因素者每天入液量一般控制在1500mL以内，保持每天水出入量负平衡（约500mL/d），严重肺水肿者的水负平衡为1000～2000mL/d，甚至可达3000—5000mL/d，逐渐过渡到出入液量大体平衡。注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。

（二）药物治疗

1.镇静剂主要应用吗啡，不仅可以镇静，使呼吸深度减小，频率减慢，从而改善通气和换气功能，减少躁动给心脏带来的额外负担，还可迅速扩张外周静脉及小动脉，减少心脏前后负荷。用法为2.5—5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。

2支气管解痉剂氨茶碱可扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用。0.125—0.25g以葡萄糖注射液稀释后静脉推注（10分钟），4—6小时后可重复一次。

3.利尿剂应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，静脉注射20—40mg，根据利尿情况可多次重复应用，起初24小时不超过200mg。

4.血管扩张剂能降低心室前后负荷，从而缓解肺淤血。可用硝普钠、硝酸酯类药物等。（1）硝普钠扩张动、静脉，根据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg；临床应用宜从小剂量（10μg/min）开始，2～5分钟起效，可酌情逐渐增加剂量至50~250μg/min。

（2）硝酸酯类药物硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5-10μg/min，每5～10分钟递增5-10μg/min，最大剂量100-200μg/min；硝酸异山梨酯静脉滴注，剂量5—10mg/h。

(3)α受体拮抗剂可选择性阻滞α受体，扩张血管，降低心脏后负荷，降低肺楔压。常用药物如乌拉地尔（urapidil）。

（4）人重组脑钠肽（thBNP）可扩张静脉和动脉，减轻心脏前后负荷。常用药物如心活素。

5.正性肌力药物

（1）洋地黄类此类药物能轻度增加心排血量，降低左心室充盈压，对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花苷C0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2～4小时后可以再用0.2mg，伴快速心室律的房颤患者可酌情增加剂量。

(2)β受体兴奋剂如多巴胺，严重低血压时，5~15μg/(kg.min）静脉滴注。多巴酚丁胺可与多巴胺合用。

（3）磷酸二酯酶抑制剂兼有正性肌力作用和降低外周阻力作用，常用药物如米力农。

（4）钙离子增敏剂与心脏肌钙蛋白结合使心肌收缩力增加，尚可激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的钾通道，扩张血管。常用药物如左西孟旦。

（三）非药物治疗