主动脉夹层、急性心梗、肺栓塞的诊治-极极实用.pptVIP

基础疾病及诱因01不明原因的发作性呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、休克等，与其基础疾病病情不相称及难以用基础疾病解释02无心肺疾病史，突然出现明显的右心负荷过重及心衰03原有的顽固性慢性心衰突然加重，或突然发热、黄疸甚至猝死04诊断冠脉供血不足急性心肌梗死急性心肌炎急性心包炎肺不张急性胸膜炎支气管哮喘急性呼吸窘迫综合征主动脉夹层及心脏压塞鉴别诊断肺栓塞治疗原则治疗目标抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。药物治疗策略抗凝溶栓介入手术治疗（少数急危又不适合药物治疗）抗凝治疗为基本治疗方法高度疑诊或确诊PTE患者应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化大面积PTE可收入ICU；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。（一）、一般处理低氧血症鼻导管或面罩吸氧，气管插管焦虑和惊恐症状应予安慰并可适当使用镇静剂发热、咳嗽胸痛可予止痛剂右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其它血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等（二）对症治疗纤维蛋白特异性:常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)，具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强，半衰期短，减少了出血的不良反应，用药后不会发生过敏反应。非纤维蛋白特异性:链激酶(SK)、尿激酶(UK)，其特征是溶栓作用较强，但缺乏溶栓特异性，即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原，易导致严重的出血反应。（三）、溶栓治疗手术02血管内导管介入治疗03药物治疗01治疗治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。02治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室血流射出速度和外周动脉压。01严密监测血流动力学指标：包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有心衰或者低血压者还应该监测中心静脉压、肺毛细血管嵌压和心排血量；01每半小时监测血压、观察下肢动脉搏动，血运情况，腹部症状、体征、吸氧；02一.即刻处理绝对卧床休息，减少探视；强效镇静与镇痛：吗啡5-10mgiv或地佐辛、布桂嗪；首选硝普钠静滴25～50μg/min与普奈洛尔5mg静脉间歇给药，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。心率60-70次/分。保持大便通畅；补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。12345紧急处理：二.随后的治疗决策

应按以下原则急性期患者无论是否采取介入或手术治疗均应首先给予强化的内科药物治疗；升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。0102降压治疗首要的治疗目的在于解除疼痛并将收缩压降至100～120mmHg（平均压60-70mmHg）要求保持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平。同时无论疼痛和收缩期高血压存在与否，均应使用β-受体阻滞剂来降低左室收缩力。对可能要进行手术的病人要避免使用长效降压药物，以免手术中血压控制变得复杂。疼痛本身可以加重高血压和心动过速，须及时静注吗啡较理想的药物为Β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物1钙通道阻滞剂2利尿剂控制血压3血管紧张素转换酶抑制剂4血管紧张素受体拮抗剂镇静剂通便药对症、支持治疗5药物治疗手术手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗进展的重要脏器损害局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者经血管腔内介入疗法治愈。手术根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换升主动脉替换：Wheat术弓部替换及象鼻手术：Elephanttrunk胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：主动脉夹层内膜开窗术：优点导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受避免了外科手术过程可能导致的一些并发症1999年Dake等首次采用血管内导管介入治疗至少一侧髂、股动脉没有夹层分离，且该侧动脉无严重狭窄或扭曲。至少一侧肾动脉和肠系膜上动脉真腔供血；反复发作性疼痛；内膜裂口持续开放，扩张性假腔；近端裂口距离锁骨下动脉开口＞1cm；有外科手术指证，StandfordB型病人