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舒巴坦治疗神经外科重症患者鲍曼不动杆菌感染中国专家共识（2024）

多重耐药菌致感染仍然是全球最主要死因。既往数十年越来越多针对广泛耐药（XDR）细菌的报告强调了抗生素危机的严重性和现实性。EPICⅢ（ExtendedPrevalenceofInfectioninIntensiveCareⅢ）研究揭示，重症监护病房（ICU）中67%的多重耐药菌感染为革兰阴性菌所致，革兰阴性耐药菌分离株中最常见的是克雷伯菌属（27%）、大肠埃希菌（25%）、假单胞菌属（24%）和不动杆菌属（17%），其中不动杆菌属最常见的鲍曼不动杆菌对大多数临床常用抗生素均高度耐药，其感染为临床抗感染治疗带来重大挑战，是世界卫生组织（WHO）最高等级威胁的病原菌之一。碳青霉烯类抗生素一直被认为是治疗严重感染的“最后防线”，但2005年以后临床重要革兰阴性菌对碳青霉烯类的耐药性逐渐增加，尤其是重症监护病房患者，碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）在全球范围内对公众健康的威胁也随之明显增加。相较碳青霉烯类敏感鲍曼不动杆菌，CRAB感染的死亡风险至少是其2倍；这主要是由于CRAB对大多数抗生素耐药，而新抗生素的研发速度较慢，有效治疗方案有限，导致病死率增加。既往认为，以大剂量舒巴坦为基础的联合方案对CRAB感染有效，舒巴坦可透过炎性血脑屏障，无需脑室内或鞘内注射即可通过静脉途径治疗中枢神经系统CRAB感染，在神经外科重症患者中更有应用前景，但是目前关于舒巴坦在神经外科重症管理中的应用尚无规范化标准，在药物联合方案、剂量和频次等方面也存在争议。基于此，中国神经外科重症管理协作组组织重症医学、神经外科学、神经病学、临床药学、临床感染学等领域专家整合现有国内外指南、研究证据和临床实践经验，经反复讨论修改后形成《舒巴坦治疗神经外科重症患者鲍曼不动杆菌感染中国专家共识》（以下简称共识）。共识基于鲍曼不动杆菌微生物学基础和流行病学特征，聚焦神经外科重症患者最常见的肺部和中枢神经系统感染，探讨舒巴坦用于鲍曼不动杆菌感染的适应证、药代动力学和药效学特性、药物剂量和疗程、给药途径、注意事项等内容，以期为神经外科重症患者应用舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染提供规范化指导意见，为制定更合理的临床决策提供科学依据。

一、鲍曼不动杆菌感染相关危险因素

鲍曼不动杆菌感染相关危险因素与住院患者易感性增加直接相关，重症监护病房中鲍曼不动杆菌感染和定植的患病率较高，与病情严重及免疫系统损害密切相关，而免疫功能正常宿主中鲍曼不动杆菌则具有相对较低毒力。鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括入住重症监护病房、高龄、免疫抑制、血管内装置、侵入性操作、恶性肿瘤、机械通气、既往定植、住院时间长、近期手术和病情严重，此外，碳青霉烯类、第三代头孢菌素和广谱青霉素与多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌致医院获得性肺炎（HAP）风险增加相关。有文献报道，广泛耐药鲍曼不动杆菌或CRAB感染与临床评分密切相关：查尔森合并症指数（CCI）≥4分，急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥16分或简化急性生理功能评分Ⅱ（SAPSⅡ）≥37分均为重要危险因素。Meta分析显示，男性是重症监护病房多重耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素。老年患者更易感染多重耐药或广泛耐药鲍曼不动杆菌。下呼吸道感染的鲍曼不动杆菌分离株较上呼吸道感染的分离株更易对碳青霉烯类耐药。免疫功能低下也是重要危险因素，特别是重症监护病房或烧伤患者更易感染以多重耐药或广泛耐药鲍曼不动杆菌为代表的多重耐药革兰阴性杆菌，免疫功能低下可通过以下情况判定：血液系统恶性肿瘤、中性粒细胞计数减少。基础疾病严重程度亦是重要危险因素，基础疾病包括肺部疾病如慢性肺病和（或）慢性阻塞性肺病，神经系统疾病如急性或慢性神经系统疾病，肾脏疾病如急性或慢性肾功能损害和（或）持续透析等。长期应用激素使机会性病原菌的易感性增加。简言之，诸多危险因素可以导致抗生素耐药性的产生，包括宿主、环境和保护屏障完整性等因素。重症监护病房应用的许多药物如镇静催眠药和肌肉松弛药可减少咳嗽和吞咽反射而使患者易患多重耐药菌导致的肺炎，与口咽部存在的微生物密切相关；大剂量、长疗程碳青霉烯类的应用通过多种适应方式如基因变异传递、药物外排增加、药物靶标亲和力降低等使CRAB持续存在，导致多重耐药或广泛耐药鲍曼不动杆菌感染持续暴发；多重耐药菌定植也是多重耐药或者广泛耐药鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素；此外，鲍曼不动杆菌耐药模式和严重程度取决于患者对其基础疾病致感染的易感性。总之，尚无单一、独立的危险因素可以预测多重耐药菌感染，感染风险是多种危险因素的累积。

共识建议：

1.神经外科重症患者多重耐药或广泛耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括入住重症监护病房、血管内装置、侵