9.5-急性心力衰竭的急救护理.ppt

急性心衰临床表现突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30~50次/分，强迫体位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。病情如未缓解，可出现心源性休克，主要表现：持续性低血压，收缩压至90mmHg以下持续30分钟以上，PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L/（min.m2），伴组织低灌注状态，如皮肤湿冷、苍白和发绀，尿量显著减少，意识障碍，代谢性酸中毒。双肺满布湿性啰音和/或哮鸣音，心尖部第一心音减弱，率快，同时可闻及舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。心衰分期A期前心衰阶段B期前临床心衰阶段ⅠC期临床心衰阶段Ⅰ～ⅣD期难治性终末期心衰阶段Ⅳ心衰心衰分期全面评价了病情进展阶段，提出对不同阶段进行相应的治疗。通过治疗只能延缓而不可能逆转病情进展。心功能分级（NYHA分级）1级：日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。2级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下即可引起心衰症状。3级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。4级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。这种分级方案的优点是简便易行，但缺点是受病人的主观感受及医生的主观评价的影响，病人个体间的差异也较大。心功能分级6分钟步行试验：简单易行、安全方便，通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。要求病人在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，根据USCarvedilol研究设定的标准，150m、150~450m和450m分别为重度、中度和轻度心衰。心功能分级（Killip分级）适用于急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度分级Ⅰ级：无心衰的临床症状与体征。Ⅱ级：有心衰的临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律。Ⅲ级：严重的心衰的临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。Ⅳ级：心源性休克。Forrester法分级PCWPCI组织灌注状态≤1836.7Ⅰ级无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级＞18＜18＞18＞36.7≤36.7≤36.7有肺淤血无肺淤血，有组织灌注不良有肺淤血，有组织灌注不良辅助检查利钠肽（BNP）：正常值＜100ng/LN末端B型利钠肽原（NT-proBNP）：正常值＜300ng/L。BNP和NT-proBNP特异性不高，未经治疗者如二者正常可基本排除心衰诊断，已接受治疗者二者水平高提示预后差。肌钙蛋白：明确有无ACS，如肌钙蛋白和BNP同时升高，也是心衰预后的强预测因子。其他生化检查：心肌酶谱、电解质、肾功能、血糖、D-二聚体、血常规、动脉血气分析辅助检查ECG、Holter：病因诊断，如AMI、心律失常等辅助检查超声心动图：更准确的评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，方便快捷地评价心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。收缩功能：以收缩末及舒张末的容积差计算LVEF作为心衰的诊断指标，虽不够精确，但方便实用。舒张功能：超声心动图是临床上最实用的判断舒张功能的方法。可见导致舒张功能不全的结构基础，如左房肥大、左室壁增厚等。正常人E/A≥1.2，舒张功能不全时E/A比值降低。房颤病人通过评估二尖瓣环测得E/E比值，若15，则提示舒张功能不全。辅助检查X线检查：是确诊左心衰肺水肿的主要依据，并有助于心衰与肺部疾病的鉴别。心影大小及形态为心脏病的病因诊断提供了重要的参考资料，心脏扩大的程度及动态改变也间接反映了心脏的功能状态，但并非所有心衰病人均存在心影增大。X线胸片可反映肺淤血。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿甚至多于下肺。肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿，可使肺野模糊。KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。左心衰还可见胸腔积液和叶间胸膜增厚。辅助检查心脏磁共振（CMR）：能评价左右心室容积、心功能、节段性室壁运动、心肌厚度、心脏