卫生院推进家庭医生服务六个拓展三个延伸实施方案 .pdfVIP

卫生院推进家庭医生服务六个拓展三个延伸实施方案为持续推进“四送四

进四提升”健康促进行动，进一步优化家庭医生服务方式，丰富家庭医生服

务内涵，提升家庭医生服务质量，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实党的二十大

精神，牢固树立以人民为中心的发展思想，围绕全人群全周期全方位健康服

务，积极推进家庭医生服务“六个拓展”“三个延伸”，推动家庭医生服务

高质量发展，落实公立医疗机构公益属性和公共卫生责任，深化医防协同、

医防融合，构建各级各类医疗卫生机构普遍参与，单位、网格、家庭和个人

健康管理相结合的家庭医生服务模式,实现家庭医生服务覆盖率和满意度再

提升。

二、主要目标

逐步建立“政府主导、社会参与、资源整合、灵活多样”

家庭医生服务协作体系，到2023年底，家庭医生“六个拓展”“三个

延伸”服务机制在全街道至少为辖区10%的签约重点人群提供“家庭”签

约服务，争取与去级医疗机构和专业公共卫生机构建立对口协作服务关系，

家庭医生全人群签约服务覆盖率至少再增长5个百分点。到2035年，签约

服务覆盖率达到75%以上，基本实现以家庭为单位全覆盖，重点人群签约服

务覆盖率达到85%以上，满意度达至IJ85%以上。

三、主要任务

（一）强化“六个拓展”，扩大服务供给

1.由全科向专科拓展。要持续扩大家庭医生服务供给，鼓励基层

医疗机构专科医师，或与基层医疗机构组成医联（共）体、城市医疗集团或

延伸举办社区卫生服务机构的二级以上医院的专科医师，下沉基层医疗机构

“1+3+N”

与家庭医生一级团队开展全专协同组合式签约。

2.由基层医疗机构向二三级医院、专业公共卫生机构拓展。力争与二

级以上医院、专业公共卫生机构，通过建立家庭医生服务项目库形式，共同

为机关、企事业单位等功能社区职工提供健康教育、线上健康咨询、就医指

导、定期巡诊以及互联网医疗等服务。

3.由公立医疗机构向民营医疗机构拓展。在做好公立医疗卫生机构家

庭医生服务的基础上，鼓励有条件的中医诊所、民营医疗机构参与提供家庭

医生服务，为有需求的功能社区和城乡居民提供差异化、定制化的健康管理

服务。

4.由团队签约向医生个人签约拓展。鼓励基层医疗卫生机构结合特色

科室建设，以齐鲁基层名医、基层名中医、上级专家个人为签约主体，按疗

程提供连续的专病签约服务。

5.由固定1年签约周期向灵活签约周期拓展。推广弹性化协议签订方

式，原则上首次签约周期为1年，续约可延长至2-3年。重点疾病以外的

其他专病签约，双方可以单独签订补充协议，以疗程为服务期。

6.由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。总结推广家庭医生参与

疫情防控和医疗救治经验，在做好老年人、高血压和糖尿病患者等重点人群

健康管理服务的基础上，持续提高网格内新冠病毒感染、流感、登革热、手

足口病等传染病识别和处置能力。

（二）推进由个人签约向家庭签约延伸

1.传播家庭健康管理理念。以老年人、高血压、糖尿病等患者为核心，

由重点人群个人签约拓展到重点人群家庭签约，建立家庭和个人健康管理相

结合的家庭医生签约服务模式。以家庭为单元，以家庭成员为主体，互相引

导支撑，增强健康观念，践行健康行为，及时发现、监测、评估居家环境、

家庭成员存在的健康危险因素，进行积极有效的预防、控制和管理，解决家

庭成员身心方面的健康问题，有针对性地培养家庭健康“掌门人”，继而提

高家庭整体健康素养和健康水平。

2.逐步推进重点人群分级签约和管理。高血压、糖尿病、

高血脂等三高患者，根据心血管风险分级或控制情况，按照三高共管一

体化服务清单制定签约服务内容，依托三高之家、三高基地和三高中心开展

三级协同管理。老年人根据新冠防控重点人群分级的红、黄、绿标准，分层

制定个性化签约服务内容。

3.丰富家庭签约服务内容。加强家庭医生团队专全结合，

根据家庭及各成员的健康状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等信

息，提供安全、适宜、可选择的签约服务内容。基层医疗卫生机构可以在家

庭体检计划制定、疫苗接种计划制定、家庭药箱管理指导、居家防跌倒指导、

全员中医体质辨识、家庭养生药膳指导、居家艾灸或理疗康复指导、居家健

康监测设备购买和