必威体育精装版--骨科教学病例讨论(肱骨近端骨折)10.ppt

肱骨近端骨折临床特点占肱骨骨折的45%，占全身骨折的2%。肱骨近端包括4个主要骨性结构，肱骨头、小结节、大结节、肱骨干。肱骨外科颈位于大小结节的远端，是骨折好发部位。肱骨近端的血供来自于旋肱前、后血管和附着于肱骨结节的肌肉。骨折可发生于任何年龄，在年龄上呈双峰，但最常见于老年骨质疏松性骨折。尤其是女性，常因低能量损伤所致。发生在青壮年多为高能量损伤所致，多呈粉碎性骨折并伴有明显的移位。青少年大多为无移位或轻微移位的大结节骨折，由骺板相对薄弱所致。肱骨骨折后，其断端可能因附着肌肉牵拉而移位。冈上肌---大结节向后上方移位；肩胛下肌---小结节向内侧移位；大圆肌---肱骨干内收；三角肌---肱骨干外展。Neer分型Neer骨折分型系统是最常用的分型，是根据肱骨近端4部分解剖结构（肱骨头、小结节、大结节、肱骨干近端）来划分。如果一处骨折移位超过1cm或者成角超过45°，则将骨折定义为移位。Neer分型是依据移位骨折块的数量而非骨折线的数量划分。因此，即使存在多条骨折线，如果骨折块均未移位，仍将期看做是“一部分”骨折。Neer分型Neer分型Neer分型一部分骨折：无论骨折部位多少，但无移位，或未超过上述标准。二部分骨折：一处骨折发生移位或多处骨折只有一处移位，超过上述标准。三部分骨折：两处骨折移位超过上述标准，如肱骨外科颈合并大结节骨折，移位超过标准。四部分骨折：三处骨折移位超过上述标准或三处骨折伴肱骨脱位。AO/OTA分型A型为关节外单处骨折B型为关节外双处骨折C型为关节内骨折并发症最常见的慢性并发症是肩关节僵硬和活动受限。骨折延迟愈合或不愈合。骨折块缺血坏死。血管、神经损伤。治疗治疗（取决于骨折类型、患肢软组织条件以及患者的一般状况）1、无移位骨折吊带悬吊固定6周2、二部分骨折：（1）肱骨解剖颈骨折：老年---人工半肩关节置换术年轻---切开复位+螺钉内固定（2）肱骨外科颈骨折：闭合复位，克氏针或螺钉固定，张力带、髓内针或钢板内固定。（3）肱骨大结节骨折：张力带或螺钉内固定（4）肱骨小结节骨折：吊带悬吊固定6周3、三部分骨折：切开复位，锁定钢板内固定，髓内针不适合。老年患者亦可一期置换。4、四部分骨折：外展嵌插型骨折---闭合复位经皮克氏针或螺钉内固定，如效果不佳，切开复位。典型四部分骨折---人工关节置换术5、骨折脱位：合并肩关节脱位的大结节骨折---按照一般脱位处理合并脱位的外科颈骨折---屈曲内收患肢下牵引试行复位。临床病例患者女，73岁，因“摔伤后左肩部疼痛伴活动受限1天”入院。查体：左肩部外侧肿胀，无方肩畸形，压痛明显，轴向叩击痛（+），肩关节活动受限，肩关节无空虚感，肘关节活动尚可，左手诸指及腕关节活动自如，肱动脉、桡动脉搏动有力，左上肢感觉正常。影像学检查发现左侧肱骨外科颈骨折，骨折完全移位，伴肱骨大结节骨折。（问题1）根据上述病史特点及影像学结果，可知道患者为肱骨近端骨折，临床上如何诊断肱骨近端骨折？思路1：诊断肱骨近端骨折需详细了解病史特点及影像学检查结果，就可诊断。（一）临床表现1.症状：跌倒致肩部撞地或手撑地后，患侧肩关节疼痛，活动受限。2.体征：患者常用另一手托扶患臂，肩部肿胀，局部压痛明显，轴向叩击痛（+），或可闻及骨擦感，有时可扪及骨折断端并出现骨擦感，移位或成角严重的患者可出现畸形，伤后24h可在肩部及上臂见到瘀斑。（二）影像学检查1.X线检查常规需拍摄肩关节三个平面的X线片。包括前后位、肩胛骨侧位、腋位。2.CT及三维重建3、MRI对于软组织损伤的诊断具有较大意义思路2对于肱骨近端骨折，需掌握其分类标准，指导诊治。（问题2）肱骨近端骨折患者如何治疗？大多数肱骨近端骨折属于无移位或轻微移位骨折，稳定性好，保守治疗可以取得较好疗效。但对于不稳定骨折或骨折脱位，由于其延迟愈合、骨不连及肱骨头缺血坏死的发生率较高，通常需要手术治疗，以重建正常解剖结构，并使骨折端具有足够的稳定性，允许早期功能锻炼，以促进恢复。**