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5
附件1
姓名：
慢性阻塞性肺疾病患者
常规随访服务记录表
编号□□□-□□
随访轮次
第一季度
(1-3月)
第二季度
(4-6月)
第三季度
(7-9月)
第四季度
(10-12月)
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭
3视频4电话□
1门诊2家庭
3视频4电话□
1门诊2家庭
3视频4电话□
1门诊2家庭
3视频4电话□
症状
1.气短
2.喘息
3.胸闷
4.咳嗽
5.咳痰
6.发热
7.咯血
8.打喷嚏、流涕
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
无症状□
无症状□
无症状□
无症状□
其他症状：
其他症状：
其他症状：
其他症状：
CAT评估
□分
□分
□分
□分
mMRC评估
0/1/2/3/4□级
0/1/2/3/4□级
0/1/2/3/4□级
0/1/2/3/4□级
体征
口唇紫绀
□有□无□不适用
□有□无□不适用
□有□无□不适用
□有□无□不适用
外周水肿
□有□无□不适用
□有□无□不适用
□有□无□不适用
□有□无□不适用
心率
□次/分□不适用
□次/分□不适用
□次/分□不适用
□次/分□不适用
体质指数(kg/m)
SpO2
%□不适用
%□不适用
%□不适用
%□不适用
其他
合并症
1.冠心病2.高血压3.心律失常4.骨质疏松5.焦虑抑郁6.肺癌7.感染8.糖尿病9.过敏性鼻炎
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
无□
无□
无□
无□
其他：
其他：
其他：
其他：
生活方式指导
平均每日吸烟量
□不吸烟
□已戒烟
□吸烟(支/天)
□不吸烟
□已戒烟
□吸烟(支/天)
□不吸烟
□已戒烟
□吸烟(支/天)
□不吸烟
□已戒烟
□吸烟(支/天)
平均每周运动量
低强度：□分钟/周
中强度：□分钟/周
高强度：□分钟/周
低强度：□分钟/周
中强度：□分钟/周
高强度：□分钟/周
低强度：□分钟/周
中强度：□分钟/周
高强度：□分钟/周
低强度：□分钟/周
中强度：□分钟/周
高强度：□分钟/周
疫苗免疫史
流感疫苗：
无□
有□(时间：年月)
不询问
流感疫苗：
无□
已接种□(时间：年月)
不询问
肺炎球菌疫苗：
无□
有□(时间：年月)
肺炎球菌疫苗：
无□
已接种□(时间：年月)
辅助检查
通功
肺气能
FEV1
(L)
(L)
(L)
(L)
FVC
(L)
(L)
(L)
(L)
FEV1/
FVC
%
%
%
%
6
(未做不填)
FEV1
占预
计值
百分
比
%
%
%
%
用药依从性
1规律2间断3不用药□
1规律2间断3不用药□
1规律2间断3不用药□
1规律2间断3不用药□
呼吸疾病用药不良反应
1.无
2.心悸、心慌
3.头晕、头痛
4.口干
5.便秘
6.口腔黏膜白斑
7.声音嘶哑
8.尿潴留
9.其他
1.无
2.心悸、心慌
3.头晕、头痛
4.口干
5.便秘
6.口腔黏膜白斑
7.声音嘶哑
8.尿潴留
9.其他
1.无
2.心悸、心慌
3.头晕、头痛
4.口干
5.便秘
6.口腔黏膜白斑
7.声音嘶哑
8.尿潴留
9.其他
1.无
2.心悸、心慌
3.头晕、头痛
4.口干
5.便秘
6.口腔黏膜白斑
7.声音嘶哑
8.尿潴留
9.其他
用药情况
药物名称1
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称2
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称3
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
其他药物
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物变更时间
年月日
年月日
年月日
年月日
药物变更原因
1.症状控制不满意
2.药物不良反应
3.缺乏药物
4.自行停药
5.其他
1.症状控制不满意
2.药物不良反应
3.缺乏药物
4.自行停药
5.其他
1.症状控制不满意
2.药物
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