肾内科品管圈课件.pptVIP

九、效果确认调查时间:2014年10月16日—11月18日调查地点:肾内科调查方式:自制调查记录表，记录口服给药缺陷的原因调查者:李娟、耿立艳、孙丹丹、袁柳调查次数:1856次护士发错药次数:1次患者漏服药次数：16次患者未正确服药：8次患者擅自减药或加药：1次出错率:1.4%改善后数据收集改善后数据分析原因缺陷次数百分比累计百分比持续督导不到位巡视关心不够1661.54%61.54%患者及家属因素311.54%73.08%用药宣教不到位623.08%96.16%制度执行不到位13.84%100%护士缺乏用药相关知识00%100%改善后柏拉图肾内科品管圈活动成果报告改善主题：降低住院患者口服给药缺陷率活动单位：宿迁市人民医院肾内科活动时间：2014年6月至2014年11月一、圈的介绍成立QCC小组、设定圈名及圈徽自主自愿圈员报名（一）圈的组成QCC成立时间：2014年6月圈名：蚕豆圈QCC成员（共计8人）辅导员1人：桓雪莱（由具有一定管理能力的副主任护师担任）圈长1人：李娟（由具有一定组织能力的主管护师担任）副圈长1人：耿立艳（由专科护理理论知识水平较高的责任护理组长担任）圈员5人：其中主管护师1人，护师2人，护士2人（二）圈名的确定过程候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果太阳圈（孙丹丹）52微笑圈（袁柳）1游泳圈（韩婷婷）1护肾圈（桓雪莱）1烛光圈（李娟）1蚕豆圈（耿立艳）54守护圈（卢冰冰）51关爱圈（陈静）51

蚕豆圈的形成－－圈名的确定（三）圈徽图案中的蚕豆代表肾脏蓝色背景象征医护人员以沉静、稳定的工作状态去悉心照护患者，下面的蚕豆茎代表医护人员用双手温暖患者。从整体看，病人的肾脏在我们的温暖、照护下变得充满活力。红色象征着活力、意志力。03010204（四）圈徽的涵义每月开会1-2次，形式多样，充分发挥圈员的潜能。010102圈员必到，每次针对1-2个问题，踊跃发言，出谋策划。02（五）圈活动特点二、主题选定主题选定小组成员发言：简要介绍自己在临床实践过程中发现的实际护理问题，提炼主题并阐述开放式讨论后，针对具有代表性的问题列出《问题点一览表》民主投票方式产生项目主题选题过程（矩形表）注：以评价法进行选题活动，共8人参与选题过程，所有圈员依评价项目进行打分：5分最高，3分普通，1分最低，然后将备选主题的分数求和，总分最高者为本次活动主题。项目名称上级政策可行性紧迫性圈能力综合判定降低口服给药缺陷率40394032151降低护理文件书写错误率40382440142提高护士洗手依从性38322540135提高输液穿刺成功率32282040120加强实习生带教规范性36343022122评价说明分数上级政策可行性紧迫性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多个单位配合3偶尔告知可行明天再说需一个单位5常常提醒高度可行分秒必争能自行解决（二）本期活动主题降低住院患者口服给药缺陷率对护士：提高用药安全性，减少护理差错事故的发生，提高患者满意度；01对医院：用药安全是《患者安全目标》最重要的内容之一；02对患者：安全准确用药是患者的基本权利，也是患者对医院最低期待。03（三）选题理由三、活动拟定计划表（甘特图）四、现状把握开始01医生开具医嘱02发送数据03办公护士核对服药单及药物04责任护士核对服药单及药物05床边发药06执行后签字07结束08药房发药09护士接收、核对医嘱10改善前数据收集调查时间:04月01日—06月30日调查地点:肾内科病房调查方式:自制调查记录表，记录口服给药缺陷的原因（如右图）调查者:李娟、耿立艳、孙丹丹、调查次数:2500次护士发药错误次数:10次（包括未形成事实的隐患事件）患者漏服药次数：88次患者未正确服药：26次患者擅自减药或加药：6次出错率:5.2%日期口服给药错误例数口服给药错误原因记录者持续督导不到位巡视关心不到位患者及家属因素用药宣教不到位制度执行不到位护士缺乏用药相关知识2014年4月-6月住院患者口服用药缺陷共130例，分析原因有对患者及家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心不够，查对制度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护士缺乏用药的相