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乌石化“11·30”5死16伤重大事故原因剖析！！！

本文导读：2017年11月30日12时20分左右，中石油乌鲁木齐石化公司炼油厂在换热器

检修作业中发生事故，造成5人死亡，16人受伤（其中3人重伤）。事故发生后引起了各

界同仁的广泛关注，除了对事故不幸者感到惋惜，我们更应自我反省，时刻谨记安全教训。

今天，石化缘带大家一起来了解这次事故的发生原因！

一、事故相关情况

1、事故经过：2017年11月28日因E2208换热器油浆系统固含量偏高计划停

车，对反再系统及油浆系统问题进行检修消缺。本次检修总项目数共计27项，

其中包括对E2208/2管束进行抽芯清理。11月29日晚，经车间同意由马好客

办理了工作票、高空作业票等票证，何国强带人对E2208换热器封头的螺栓进

行拆卸，螺栓剩下7颗固定螺栓时（根据统筹及当时已经天黑的情况，计划次日

用吊车拆头盖，然后抽出换热器芯子）停止作业。

11月30日早晨根据车间要求先进行打盲板作业，盲板为PN4.0DN2004块，

规格型号及数量根据车间实际交底作业。票证到齐后，开始施工，在此期间班长

何国强对所有票证进行了反复检查，技术员罗斌及气防站的人对作业卡进行了检

查，全部盲板打完。

9:45交接班会上，夜班班长通报油浆系统泄压完毕，盲板安装完毕，车间领导

进行了安全提示。11月30日11:06，白班班长和属地监护人在作业许可票上进

行了签字，随后票证下发至设备安装公司现场负责人处开始施工，现场作业8

人对E2208/2管箱螺栓进行拆除。

施工至12:20左右，在封头螺栓拆除余4颗或5颗时，换热器头盖连接的螺栓

突然失效断裂，换热器芯子冲出正前方20多米，头盖飞出20多米，换热器壳

程在反作用力下向后移动数米，造成当时在现场的数名人员重伤，导致何国强（班

长）、李明奎（副班长）、王军胜、董小勇（电焊工）、刘德全5人死亡，严芳

浩、盛有明、罗斌（现场技术员）3人重伤，所有在场人员均为施工能力及经验

丰富的人员，据调查小组询问事发时，仪表显示换热器有22公斤蒸汽压力。

2、事故伤亡情况：造成3名施工人员当场死亡，2人送病院挽救无效死亡，周

边16人因冲击受伤，死亡的5人均是施工承包商昌吉州新中产业装备装置有限

公司人员。事故发生后，中国石油自然气团体公司总经理章建华率领相干部分负

责人已赶到现场，指挥事故救济及善后工作。

二、事故企业情况

1、企业简介

乌鲁木齐石化公司炼油厂建于1975年，目前有常减压、催化裂化、催化重整、

加氢裂化、延迟焦化、对二甲苯等生产装置34套，具备1000万吨/年的原油一

次加工能力，100万吨/年的对二甲苯生产能力。可生产汽煤柴等燃料油、戊烷

发泡剂、液化石油气、石油焦、重交道路沥青、石油苯、石油对二甲苯、聚异丁

烯、聚丙烯、硫磺等八大类，30余种石油石化产品。

2、生产装置情况

事故发生在该厂150万吨/年重油催化裂化装置油浆蒸汽发生器（E-2208/2），

该油浆蒸汽发生器为管壳式换热器，管程介质为油浆，最高工作压力1.44MPa，

进出口温度分别为350度和265度；壳程介质为饱和蒸汽和除氧水，最高工作

压力4.58MPa，工作温度260度。换热面积666平方米，管束直径1.5米，设

备总长度12.72米。该设备的主要作用是利用油浆温度加热除氧水，产生3.5MPa

蒸汽。

3、施工检修单位

这起事件中的几家单位为：

（1）分承包商：昌吉州新中工业设备安装有限公司（5人死亡3人重伤2人

轻伤）；

（2）总承包商：中国石油乌鲁木齐石油化工总厂设备安装公司（受伤人员情

况不明）属中石油乌石化总厂管理，中石油下属单位，主要负责各生产厂的检

维修工程；

（3）事故发生地：中国石油乌鲁木齐石化炼油厂（受伤人员情况不明，是否有

死亡人员不明）属中石油乌石化总厂管理，属中石油下属单位；

（4）中国石油乌鲁木齐石油化工总厂：目前几位死者的赔偿款已经商谈完毕，

部分家属赔偿款已经到位，与家属的死亡赔偿协议由昌吉州新中工业设备安装有

限公司与死者家属签定，赔偿款由昌吉新中与设备安装公司共同垫付，事故发生

属地方未出面解决。

三、初步起因剖析

E2208/2检修前壳程蒸汽压力未泄放，从DCS历史趋势考察,检验时壳体压力

2.2MPa,换热器管箱螺栓拆除残余至5根时，螺栓