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调解协议书范本【五篇】

当事人：

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，

现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，

现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要情况：××××年××月××日晚7时左右，

×××在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成

其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去

医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。××

×在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要

求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1）由×××承担所有的医疗费用；

2）×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补

助金及就业补助金合计×万×仟元；

3）×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关

系。

履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，

由×××一次性支付给申请人×××现金×万×仟元。2）

在××××年××月××日前，由×××为×××付清所有

的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人、

调解员

年月日

【篇二】调解协议书范本

甲方(赔偿义务人)：

身份证编号：

地址：

乙方(赔偿权利人)：

身份证编号：

地址：

乙方于年月日过街时被甲方骑自行车撞倒，甲方造成乙

方腰椎压缩性骨折，报警后，成都交警三分局调节为双方各

负一半责任。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等

自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、乙方因甲乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，自

乙方受伤之日起截止乙方康复之日由此产生的医疗费、护理

费、营养费、交通费、误工费甲乙双方各负50%的责任。如

造成乙方残疾，乙方有权要求甲方负伤残费，需进一步协商

解决。

2、经医院检查，治疗方案为：保守疗法，目前经华西

附一院急诊科诊断需治疗三个月，需要一个人全天护理，期

间护理费：70元/天*90天=6300元人民币。(大写：人民币)。

3、因甲方造成乙方骨折，尝失劳动能力，退休返聘为

蓬安县城东路小学任课教师为：每月工资：1500元/月*3月

=4500元人民币。(大写：人民币)。

4、营养费经甲乙双方协商每天费用为：

5、乙方因甲、乙双方过错造成乙方腰椎压缩性骨折，

需复查，由此产生的费用(医疗检查费、护理费、交通费、

营养费)由甲、乙双方共同承担，各负责费用的50%。

6、经医院诊断一个月后需复查，如果乙方没有康复迹

象，需要进一步治疗甲、乙双方共同承担由此产生的医疗检

查费、护理费、交通费、营养费等各负责全部费用的50%。

7、乙方康复事故纠纷就此结束，此协议本协议一式三

份，经成都市交警三分局公正，甲乙双方各执一份，协议自

甲乙双方签字后即发生法律效力。交警三分局一份。

甲方签字：乙方签字：

时间：时间：

见证单位：见证单位：

附:身份证复印件

【篇三】调解协议书范本

医院名称：_______医院

医院负责人：_______

亡者继承人：

乙方代理人：

协议地点：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，

于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡

原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方

本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根

据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共

同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___，

包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬

费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项

目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性

支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费

用由甲方自行承担