调解协议书格式范文精选3篇 .pdfVIP

调解协议书格式范文(第一篇)

此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

调解协议书格式范文一

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的

名称、地址、法定代表人姓名和职务)：******

申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇

××村×组。职业：××厂操作工。

被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××

镇××村×组。职业：××厂经营者。

纠纷简要状况：××××年××月××日晚7时左右，×××在××厂工作时，

因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严峻后果，

并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗费用。×××在多次于

其交涉未果的状况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由×××担当全部的医疗费用；

2)×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万

×仟元；

3)×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由×××一次性支付给申请

人×××现金×万×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××为×××付

清全部的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)、

调解员(签名)

***年***月***日(人民调解委员会印)

调解协议书格式范文二

甲方：*****

乙方：*****

XX年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。XX年4月14日，靖

边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(XX)第000号《交通事故认定书》。鉴于

甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲

乙双方补偿事宜达成如下条款：

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶

养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等全部赔偿项目共

计贰拾万元(XX00)。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理

由或名义再向司法行政机关提出任何权利主见或控告申诉或干扰影响甲方正常工作

和生活。

三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司

法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体掩埋。

五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民

币肆拾万元整。

六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

甲方

乙方

调解人：******

***年***月***日

调解协议书格式范文(第二篇)

调解协议书

摘要：

本协议书是根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，经双方自

愿协商一致并经调解达成的协议。本协议对于双方具有法律约束力，双方应按照协

议条款履行各自的义务。

调解协议书

甲方：【甲方名称】

地址：【甲方地址】

法定代表人（或负责人）：【甲方法定代表人（或负责人）姓名】

联系电话：【甲方联系电话】

乙方：【乙方名称】

地址：【乙方地址】

法定代表人（或负责人）：【乙方法定代表人（或负责人）姓名】

联系电话：【乙方联系电话】

鉴于：

甲方与乙方在【合作/交易】过程中产生了争议，为解决纠纷，经双方充分沟通

和协商，达成一致如下：

一、调解事项

双方通过调解解决以下争议（具体内容及背景简要描述）：

二、调解结果

1.双方在调解过程中达成如下协议：

（协议内容具体描述）

2.双方同意按照协议条款履行各自的责任和义务，并予以相互支持和配合。

三、其他约定

1.本协议自双方签字之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本协议未尽事宜由双方再行协商解决。

4.本协议的签署地为【签署地名称】。

甲方：（盖章）

签署日期：年月日

乙方：（