病历管理制度.pptx

第一章;CONTENTS;01.定义;指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。;02.基本要求;建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，落实国家病历书写、管理、应用规定，打造质量检查、评估与反馈机制。

病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，明确格式、内容、时限。

实施电子病历的机构，建立电子病历建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

鼓励推行病历无纸化。;03.释义;医疗机构开展的医疗活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。;需保存文书：门、急诊病历（由医疗机构保管的）、住院病历。

保存要求：

门、急诊病历自患者就诊之日起保存不少于15年

住院病历自患者最后一次住院出院之日起保存不少于30年。;相关法规：《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《电子病历应用管理规范(试行)(2017版)》《电子病历系统功能规范(试行)2010版》等。

特殊情况：《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致时，以《要点》为准。;二、具体科室

医技科室

检验科：检验各类标本，部分检验指标异常可能提示患者生命危急，需设危急值。

临床实验室：开展专业实验检测，检测结果可能反映危急情况，要梳理危急值。

医学影像科：通过多种影像检查手段获取结果，发现危及生命的影像表现时涉及危急值设置。

电生理室：进行心电图、脑电图等检查，出现对应危急表现的电生理特征时需设危急值。

内窥镜室：内窥镜检查中发现危急状况影像特征，相关检查结果属危急值范畴，要设置。

血液药物浓度检测部门：检测血液药物浓度，过高或过低危及生命时，对应???结果为危急值，需梳理设置。

临床科室

开展床边检验项目的临床科室，若床边检验结果提示患者生命危急，同样要设置危急值。;一、设置依据

各医疗机构要依据行业指南，并结合本机构收治患者的病情特点，科学合理地制定危急值项目以及对应的阈值，确保其符合实际医疗工作的需要。

二、设置流程

提出环节：通常由各相关科室根据日常工作中所接触到的患者情况及检验、检查项目等，提出危急值项目及阈值的初步设想。

审核确定：医疗管理部门会组织专家对各科室提出的内容进行审核，综合考量多方面因素后确定最终的危急值项目和阈值，以此保证其科学性与合理性。

全院公布：经过审核确定好的危急值项目及阈值，会在全院范围内进行公布，让各个科室的医护人员都能知晓，便于在工作中参照执行。

;建立制度与指标：医疗机构要建立完善的病历管理制度以及病历质量控制指标。

专人负责：临床各科室需指定专人负责病历书写质量控制工作。

定期抽查评估：医疗管理部门定期进行抽查，依照病历书写规范要求与质量控制指标来开展病历等级评估。

结果通报挂钩：将检查结果进行通报，使其与考核管理相挂钩。

提出整改监督反馈：提出具体的整改意见，做好监督工作，并且定期进行反馈。;客观：记录患者客观存在的信息。

真实、准确：记录的信息要与实际发生的情况保持一致。

及时：按照相关规范里不同的时限要求，完成相应病历内容的书写工作。

完整：对诊疗活动全过程涉及的相关信息都要进行记录。

规范：记录内容和格式需契合国家针对病历书写、管理等方面的相关法律法规以及行业规范要求，医学术语运用要恰当，记录顺序要符合逻辑。;

建立管理制度：医疗机构要建立病历资料安全管理制度。

门、急诊病历归档：由医疗机构保管的门、急诊病历，需在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。

住院病历保管：

住院期间：由所在病区统一保管，因工作需要带离病区时，由病区指定专门人员负责携带和保管。

出院后：由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。

病历使用限制：任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

病历相关操作规定：患者病历的借阅、复制、封存和启封要遵照国家有关规定执行。;记录要求：病历内容记录需规范、准确，尽量减少修改情况。

纸质病历修改要求：若出现错字、错句，要用双横线标示，注明修改人及修改时间，禁止用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等抹去原来字迹的方法。

电子病历修改要求：医务人员修改住院电子病历时，系统要进行身份识别，保存历次修改痕迹、准确的修改时间以及修改人信息。

归档后修改要求：病历归档（经上级医师审核确认后随患者出院归档）后原则上不许修改，特殊情况确需修改的，要经医疗管理部门批准，保留修改人信息