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三甲医院复审工作汇报

第一篇：三甲医院复审工作汇报

三甲医院复审工作汇报

2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，

两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键

一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科

的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的

一年。第三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是

承前启后、继往开来的一年。

我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正

确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院

感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工

作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工

作，现简要总结如下。

一、加强组织领导，完善管理制度

（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染

管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院

感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组

组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。

落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际

情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染

管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控

知识培训；③医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周

工作完成情况。

（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实

以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和

完善，于2011年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度（第

二版）》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包

含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，

重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床

使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，

充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。

二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松

（一）加强日常监测力度，提高数据分析准确性1医院感染发生

率监测

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性监测

1～6月份出院患者共16759例，院内感染701例，感染率为

4.18%，与去年相比（去年共监测出院病人27987例，医院感染发生

率为4.68%）差异有统计学意义，P﹤0.05。

（2）下半年：11月份开展横断面调查

按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》

及浙江省医院感染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范

围内开展了医院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。2

目标性监测（1）ICU导管相关性感染监测

1～10月，ICU患者日医院感染（例次）发病率为22.74‰，其

中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（CRSUTI）为3.07‰，与动

静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17‰，与呼吸机相关的

肺部感染发病率(VAP)为26.20‰。2011年CRSUTI为2.15‰,CRBSI

为13.60‰，VAP为30.41‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸

机相关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持

续质量改进。

（2）Ⅰ类切口感染率监测

1～10月共监测Ⅰ类切口手术215例，发生手术切口部位感染一

例，Ⅰ类切口感染率为0.47%。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测

根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，

加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌

器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、

物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人

员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。

不断完善消毒隔离措施

与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔

科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的

消毒隔离措施进行整改（如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目

前碘酒瓶不