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临床科室三甲复审准备要点

临床科室三甲复审准备要点

为帮助临床业务科室更好得掌握《安徽省三级综合医院评审标准

细则》(以下简称《细则》),明确临床业务科室在三甲复审需准备材料

及完成得任务,三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》,供临床

科室学习、执行。

说明:

1、要点面向所有临床业务科室,但《细则》中有明确要求得科室

仍需按照相应条款逐条准备材料、如新生儿病室、急诊科、第四章中

麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、

检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放

射、其她特殊诊疗管理等、

2、要点均从《细则》中提炼出,基本覆盖了临床科室医疗工作得

全过程,但难以做到全面,未详尽之处请按照《细则》要求准备,以求完善。

３、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度、不解之处,请

联系三甲创优办公室(行政楼１1楼,宣传科隔壁,电话:699５)。

三甲创优办公室

2０１2－７-2

一、科室管理

(一)分级管理

１、住院诊疗活动就是在科主任领导下完成,实行分级管理。(提供

书面材料)

2。根据床位、工作量、医师得资质层次分成诊疗小组。(提供书

面材料,包含诊疗小组分组情况及人员名单)

３.诊疗小组得组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者

得诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。(治疗组长对危急重症病人

应在24小时内完成查房,提出诊疗意见,病历中有记录)４.对各级各类

人员有明确得岗位职责与技能要求、(各级人员需知晓并执行)

5、根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有

效。(调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现)

(二)人员管理

1。卫生专业技术人员熟悉本人得岗位职责与履职要求。相关人员

知晓本部门、本岗位得履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核

记录与评价、(医院制定岗位职责与履职要求,科室备有,各级人员需

知晓并执行)

2.新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗、员工对岗位

相关得常用法律法规知晓(知晓常用法律法规)

３、医务人员熟悉相关核心制度与规范要求、严格执行首诊负责

制、危重病人抢救制度与转诊转院等核心制度,文明行医,严禁推诿、拒

诊病人。(科室有以上制度,熟知并执行)

4.有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人

员得有效联络方式、相关人员知晓相应得紧急替代程序与方案、(根据

医院制定替代程序与方案制定本科室方案,科室备有,并建立有效联络方

式,医护人员知晓并执行)

5.具有执业资格得研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含

护理、医技)指导下执业。(临床科室执行)

6。医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生得医疗不

良事件得处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各

种有创诊疗时,事先取得病人书面知情同意。(临床科室执行,尊重患者

知情同意)

7、相关应急预案与流程得员工知晓率达到100％、(医院制定应

急预案及流程,各级人员知晓)

(三)技术管理

1.管理人员与医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处

置与损害处置预案、(医院制定以上预案,科室备有,各级医护人员做到

知晓)

2.有可能影响到医疗质量与安全得条件(如技术力量、设备与设施)

变异时,有中止实施诊疗技术得相关规定、(医院制定以上规定,科室备

有,临床科室知晓并执行)

3。医务人员知晓相关预案与处置流程。(医务人员知晓)

(四)授权管理

1。授权

(1)有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作得卫生技术人员实

行授权得管理制度与审批程序、(医院制定制度与审批程序,科室备有,

临床科室知晓)

(2)有需要授权许可得高风险诊疗技术项目得目录。(科室有目录)

(3)相关人员能知晓本部门、本岗位得管理要求。(临床科室人员知

晓)

2。再授权

(1)有诊疗技术资格许可授权考评组织,有资格许可授权诊疗项目得

考评与复评标准。(医院制定以上标准,科室备有,科室知晓并执行)

(2)申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主

管部门审核批准。(科室准备申请