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中⽯油安全事故反思

⼀、重庆12·23特⼤井喷事故概况及其原因分析

（⼀）重庆12·23特⼤井喷事故概况

2003年12⽉23⽇晚上9点15分左右，重庆东北⾓的开县，由中⽯油四川⽯油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家

16号井，在起钻过程中发⽣天然⽓井喷失控，引发了⼀场特⼤井喷事故，从井内喷出⼤量的含有⾼浓度硫化氢的天然⽓，⾼

于正常值6000倍的硫化氢⽓体迅速向四周扩散，扑向毫⽆准备的村庄、集镇。

虽然经过多⽅全⼒抢险救援，但仍然有243⼈因硫化氢中毒死亡，4000多⼈受伤，6万多⼈被疏散转移，9.3万多⼈受灾，直接

经济损失⾼达6432.31万元。

（⼆）重庆12·23特⼤井喷事故原因分析

井喷现象在⽯油天然⽓开采过程中⼗分常见，其本⾝并不是事故，只是⼀种灾害现象。但中⽯油川东北⽓矿特⼤井喷事故造成

的巨⼤伤亡，在国内乃⾄世界⽓井井喷史上也是罕见的。为什么普通的灾害现象会演变成⼀场严重的事故，造成重⼤⼈员伤

亡，其中的原因值得我们深刻反思。

1.引发事故的直接原因。

引发事故的直接原因是⼀个技术性很强的问题。但是很明显，重庆12·23特⼤井喷事故是⼀起重⼤责任事故。国务院派出的事

故调查组已经对事故性质做出了结论。6名事故责任⼈已经判刑。引发事故的直接原因主要包括：

（1）罗家16号井现场组技术负责⼈王建东，为了更换已经损坏的测斜仪，在明知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况下，还

向技术员宋涛提出卸下回压阀的钻具组合⽅案。⽽⾯对这⼀明显的违规⾏为，作为现场技术⼈员的宋涛却没有提出异议。⼀个

看似⽆关紧要的回压阀“”由此成为这场灾难的引“⼦”。

（2）单⼀的隐患并⾮⼀定会发⽣事故，但隐患的增多和积累必然会导致事故发⽣。四川⽯油管理局川东钻探公司钻井⼆公司

钻井12队队长吴斌，明知钻井内没有安装回压阀，可能引发井喷事故，但作为钻井队队长，他既未向上级汇报，也未采取任

何措施制⽌这⼀违反操作规程的⾏为，消除隐患，⽽是放任有关⼈员违章操作，结果导致事故发⽣。

（3）四川⽯油管理局川东钻探公司钻井12队副司钻向⼀明，带领4名⼯⼈在罗家16号井进⾏钻具起钻操作中，在起了6柱钻杆

后才灌注钻井液1次，致使井内液压⼒下降，违反了单位有关操作规程细则中起钻中“严格按照要求每起3柱-5柱灌钻井液1

次”的规定及川探12队针对罗家16号井⾼含硫天然⽓井的特点所做出的每3柱灌满1次的规定。事故专家组的鉴定报告认为：起

钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并导致井喷的主要原因。

（4）录井⼯肖先素在罗家16号井录井房值班，负责对钻井作业进⾏监测，23⽇18时40分⾄19时40分，录井记录已显⽰有9柱

钻井液未灌注泥浆的严重违章⾏为，肖先素未及时发现；之后，她发现了也未⽴即提出警告纠正，违反有关规定。从⽽丧失了

最后⼀次将事故扼制在萌芽状态的时机。

2.导致事故扩⼤，造成重⼤损失的主要原因。

发⽣事故的川东北16号井地形复杂，勘探难度⼤，井喷事故的出现是可能发⽣的，但承担此项钻井⼯程的中⽯油集团川东钻

井公司⽆论是钻井技术还是设备都属⼀流，如果操作得当，⽓井井喷完全可以避免，或是控制在萌芽状态。

由于⼀系列的违规操作，导致了事故的发⽣。但事故即使已经发⽣，也并不⼀定会如此严重，难以控制，同时，也并不⼀定会

造成如此重⼤的⼈员伤亡。导致事故扩⼤，造成重⼤损失的主要原因是危机管理机制的缺失。

（1）中⽯油集团川东钻井公司虽然钻井技术和设备都属⼀流，但公司上下都对安全⽣产缺乏⾜够的认识，尤其是对可能发⽣

的重⼤事故缺乏思想准备、组织准备和技术准备，中⽯油集团上下虽然也制定有⼀系列安全操作规范，如中华⼈民共和国⽯油

天然⽓集团公司《⽯油与天然⽓钻井井控规定》、四川⽯油管理局《钻井技术操作规程》等，但这些操作规范根本没有认真贯

彻、执⾏，成为蒙混上级的摆设。因此，才会出现层层违章作业，设计的层层关“⼝”没有⼀道真正起到了把关的作⽤，从⽽导

致重⼤事故的发⽣。

（2）中⽯油集团川东钻井公司对可能出现的重⼤事故缺乏⾏之有效的预警机制，⼀旦发⽣事故，公司上下⼀⽚混乱，根本⽆

法从容应对。

从制度层⾯看，中⽯油集团和川东钻井公司也制定了⼀些应急措施，如中国⽯油和天然⽓业界普遍认可的《⽯油和天然⽓⼯业

健康、安全与环境管理体系》，其中专门有⼀个章节谈到应急计划，包括应急情况分类；紧急情况报告程序、联系⼈员和联系

⽅法；现场应急报警程序；⽕灾及爆炸应急程序；油料、燃料及其他有毒物质泄漏应急措施；井漏、井涌、井喷应急措施；放

射性物质危害应急措施；现场急救医疗措施；恶劣天⽓应急程序；其他应急措施和