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心理危机干预服务记录表
Q/SYL-HL-064
1.基本信息
填表时间
填表人
姓名
性别
年龄
民族
职业
职务
文化程度
婚姻状态
联系电话
特长爱好
家庭地址
家庭成员
关系
年龄
职业
联系电话
备注
2.心理/精神及危机预警支持服务的原因
（主要包括照护对象的陈述和照料者的报告的关于家庭、情绪、个性、人际关系、疾病等问题。）
3.当前心理问题的主要症状
（主要包括当前问题引发的症状种类、程度、频率、发生时间和起因等。）
4.家庭和社会支持状况
（包括个人的家庭关系、重要的亲属关系、养老机构里生活的人际关系等。）
5.既往病、家族史
6.既往心理/精神支持服务发问
（主要包括服务的时间、地点、辅导或咨询问题和效果等。）
7.心理/精神支持服务人员对照护对象的一般印象
（主要包括：外貌、仪表、情绪、认知和注意力水平、语言沟通理解能力、配合程度等。）
8.照护对象心理状态评价意见
9.照护对象心理问题的处理意见和心理/精神支持服务方案
10.已跟进情况
1.需要跟进事项
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