有限空间作业许可证.docx

有限空间作业施工许可证

工程名称: 编号:

分部分项工程名称

作业负责人

申请时间

有限空间部位/名称

作业内容

作业时间

作业人员

班组长

监护人

气体检测项目

有毒有害气体（粉尘）

易燃易爆物质浓度

氧气含量

检测时间

硫化氢

CO

合格标准

10mg/m3

30mg/m3

19.5%-23.5%

检测人

检测部位

上/中/下

可能发生的事故类型

中毒?窒息?爆炸?物体打击?高处坠落?淹溺?其他?

作业条件确认

序号

安全措施

确认结果

1

作业方案是否编制、审批完成，涉及危大工程的专项施工方案是否编

制、审批完成，超危工程是否论证

是□/否□

2

现场施工条件是否与方案一致，发生变化是否按规定重新进行审批或论证

是□/否□

3

不良地质是否经过监测且满足施工条件

是□/否□

4

是否进行施工方案交底及安全技术交底

是□/否□

5

现场是否按照审批的方案组织施工

是□/否□

6

有毒有害气体是否检测

是□/否□

7

是否配备了满足施工要求的通风设备

是□/否□

8

现场是否设置警戒区域并进行安全防护

是□/否□

9

是否在施工现场显著位置设置安全警示标志和安全告知牌

是□/否□

10

个人安全防护用品配备是否穿戴齐全（安全帽、安全带、反光背心、正压呼吸器、便携式气体监测仪器、对讲机等）

是□/否□

11

作业时段天气、水文等情况是否良好

是□/否□

12

装备进场是否经过验收，验收手续是否齐全

是□/否□

13

设备设施是否按规定进行检测，并具有检验合格证书

是□/否□

14

作业前是否对设备、管线等作业场所进行隔离、清洗、置换，是否确认满足进入有限空间作业安全条件

是□/否□

15

易燃易爆等危险品是否按规定储存、运输和管理

是□/否□

16

特种作业人员是否持证

是□/否□

17

是否对作业人员进行专项安全教育培训、风险告知

是□/否□

18

是否制定了相应应急预案或现场处置方案，并已进行培训

是□/否□

19

是否进行监督检查及安全巡查，建立记录并督促整改

是□/否□

作业负责人确认签字

生产负责人意见

安全总监/分管安全领导意见

作业许可签发

许可有效期

20 年月日时分至20年月日时分

项目经理签字

注：1.本表一式两份，一份留作业负责人，一份留项目经理部备案。

2.检查内容根据现场实际情况可进行调整。