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劝返失学（辍学）学生工作记录
学生出生家庭
学姓名性别年月住址
监护人联系
生与被监护人关系
姓名电话
信（失学）辍学原因
息现在去向
家庭情况：
监护人意见：
学生意见：
劝
劝返工作形式及措施：
学
工
作
记
录劝返结果：
监护人签字（按手印）：
年月日
劝返人员：
年月日
劝返类别：1.是否同意返校入学。
2.如因病因残不能随班就读，是否同意送教上门（附证明）。
3.是否需要延缓入学（附证明）。
4.其他情况（附证明）。
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