兰州石化“3.17”机械伤害事故 .pdfVIP

兰州石化“3.17”机械伤害事故案例分析

2005年3月17日，兰州石化公司石油化工厂聚乙烯三车间发生一起机械伤害事故，

造成一人抢救无效死亡。

一、事故经过：

2005年3月17日16时，兰州石化公司石油化工厂聚乙烯三车间孟洁所在班组化

工丙班开完班前会，孟洁与同岗位操作工杨淑贞(女)到A线包装岗位开包装线，试车3分钟

后开始包料。16时07分左右，同岗位另一名操作工田宜仙(女)从车间领完独生子女费回到

岗位，田宜仙与孟洁一起操作A包装线，操作期间包装机头内抓袋器由于吸不起袋子和掉

袋，田宜仙分别停车处理。杨淑贞由于按照惯列当天负责打扫卫生和打开水，16时50分左

右杨淑贞打扫完已停车的B包装线卫生离开现场去打扫交接斑室卫生。17时左右，由于A

线包装机头内袋撑袋器发生故障，田宜仙将正在擦玻璃的代理班长孙国林叫到岗位处理。孙

国林检查发现是撑袋器撑不开、错位，于17时4分左右处理好后便又去搞卫生。17时20

分左右田宜仙因托盘仓内的空托盘未放到链条上，出现报警，前去处理，孟洁一人在包装机

头看线，田宜仙在处理完托盘仓问题回包装机头的过程中，发现不出袋，便走到包装机头发

现孟洁倒在吸袋器下部，立即采取紧急停车措施，同时赶紧叫搞卫生的孙国林、张润民，孙

国林到现场后告诉田宜仙赶快打气防电话，迅速跑到包装A线机头跟前。田宜仙这时跑到

休息间对正在搞卫生的杨淑贞说：“孟洁出事了”，同时拨打兰化177事故电话叫气防车。张

润民此时停包装线压缩空气气源，孙国林将包装机的磕头机掰开，张润民、孙国林二人将孟

洁扶起，与同时赶过来的田宜仙将孟洁送到包装厂房外的气防车上，迅速送往兰化职工医院

抢救。经兰化职工医院全力抢救，终因伤势较重，抢救无效于2005年3月17日19时40

分死亡。

二、事故原因

1、违章作业。

石油化工厂《高密度聚乙烯装置包装码垛岗位操作法》第九条“安全技术”中明

确规定：“出现故障进行设备拆卸和维修时，电气系统必须断电，空气系统必须断开”及“出

现故障，在电气系统未断电的情况下，禁止进入以下区域：b.装袋机投料门行程范围内”。孟

洁在包装作业过程中，抓袋器吸袋不正常时，不按安全操作规定的要求停止包装码垛生产线，

违规进入装袋机投料门行程范围内，违反了《高密度聚乙烯装置包装码垛岗位操作法》中安

全技术的规定，是造成这次事故的直接原因。

2、转岗培训教育的针对性不足。

孟洁原为公司原料动力厂常减压车间分析工，2004年初，公司决定原料动力厂常

减压装置不再开工生产。孟洁于2月中旬由原料动力厂分流调动到石油化工厂质检室，又由

质检室调到聚乙烯三车间，4月1日定岗至聚乙烯三车间包装岗位，为包装工，至8月15

日前在包装岗位进行岗位操作培训和实习。8月15日经厂组织考试，合格后正式上岗操作。

石油化工厂和聚乙烯三车间虽然对孟洁进行了入厂安全教育和车间安全教育，正式

上岗前也进行了考试，但在孟洁本人的考试卷中，未见包装码垛生产线操作法的安全技术考

试内容。说明石油化工厂和聚乙烯三车间对孟洁的转岗培训教育缺乏针对性，这是导致事故

发生的又一主要原因。

3、狠反“三违”的力度不够。

股份公司开展“强三基、反三违、除隐患、保安全”为主题的安全生产基础年活动，

公司于3月2日召开了规模较大的安全生产基础年动员大会，下发了文件，进行了有针对

性的安排。但个别二级单位在贯彻落实公司要求中，对加强管理，狠反三违，认识不足，决

心不大，采取的措施力度不够。这起事故的发生充分暴露出石化厂的安全管理工作不到位，

存在管理漏洞，一些安全管理制度执行不严，对员工日常工作中存在的习惯性违章没有加大

力度进行有效的遏止，致使少数员工对一些规章制度和安全规定，置若罔闻，存在侥幸心理

和盲目蛮干的习惯。这是事故发生的又一主要原因。

四、预防措施

1、近期由于公司内部部分装置由于种种原因停产，动力厂、化纤厂等单位及部份

电气、仪表人员分流及转岗到石化厂、橡胶厂、炼油厂、化工储运厂等单位，使公司的安全

形势变的更加严峻。虽然同属化工企业，但各装置的安全生产特性不同，特别是已经形成的

固有习惯需要去转变，因此针对这起事故，我们将举一反三，吸取事故教训。将此次事故在

全公司进行通报学习，传达到每位员工，将“强三基、反三违