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医院病历管理制度的制定

医院病历管理制度

第一章总则

为加强医院病历管理，保障病历的安全、完整与有效利用，确保医疗质量与患者安全，依据国家相关法律法规及医院内部管理要求，制定本制度。病历是记录患者就医过程、诊断与治疗方案、医务人员实施的医疗行为等重要信息的文件，对医疗活动的合法性、合理性及可追溯性具有重要作用。

第二章适用范围

本制度适用于医院各科室及相关医务人员在病历书写、管理及使用过程中的行为规范。所有参与病历管理的人员均需遵守本制度。任何违反本制度的行为，均可能导致相应的责任追究。

第三章病历的书写规范

病历书写应遵循科学、规范、准确、及时的原则。医生在记录病历时，需确保信息的真实性和完整性。病历内容应包括但不限于患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案及随访记录。书写时应使用黑色或蓝色笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改。如需更正，应在原记录上划线并注明更正原因，签名确认。

第四章病历的存档与保管

病历应由医院信息管理部门负责集中存档。每份病历均需按照患者入院号进行编号，定期进行整理与归档。病历存放地点需采取防火、防潮、防盗等安全措施，确保病历的完整性和安全性。病历的保管期限应符合国家规定，超过保管期限的病历应按照相关规定进行销毁，并做好记录。

第五章病历的查阅与使用

医院内部人员查阅病历时，需经过相关科室负责人或信息管理部门的批准，并做好查阅记录。外部人员如需查阅病历，需提供相关证明材料，并经医院领导批准。查阅过程中，应严格遵守患者隐私保护规定，禁止对病历内容进行复制、篡改或泄露。

第六章病历的转递与移交

病历在科室之间转递时，需填写《病历转递单》，并由接收科室负责保管。转递的病历应密封，禁止个人携带外出。病历的移交应在记录本上进行登记，确保责任到人，防止病历的丢失和损毁。

第七章病历的电子化管理

医院应逐步推进病历的电子化管理，采用信息化系统进行病历的录入、存储与查询。电子病历的管理需遵循国家相关法律法规，确保数据的安全性与完整性。医务人员在使用电子病历系统时，应定期更新密码，防止信息泄露。

第八章病历的监督与评估

医院需定期对病历管理情况进行监督与评估，发现问题及时整改。设立病历管理小组，负责病历书写质量的抽查与反馈。病历管理小组应定期向医院管理层报告病历管理的整体情况，提出改进意见和建议。

附则

本制度由医院管理部门负责解释，自颁布之日起实施。医院应根据实际情况对本制度进行定期修订与完善，以适应不断变化的医疗环境与法律法规要求。各科室应结合本制度，制定具体实施细则，并确保相关人员接受培训，理解制度内容与要求。

通过以上制度的建立与实施，医院将能够有效地管理病历，提升医疗服务质量，确保患者信息的安全与隐私保护，为医院的可持续发展奠定坚实的基础。