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二级综合医院医疗服务能力指南

一、基本设置

应具有与二级综合医院相适应、结构合理的卫生技术人

员配备，以及相应的信息化建设程度，以满足二级综合医院

服务功能、技术水平及管理要求。

1.1.人力资源配备

1.卫生技术人员与实际开放床位之比

2.护理人员与实际开放床位之比

3.护理人员与医师之比

4.工程技术人员中，中级及以上职称占一定比例

1.2.信息化建设

1.符合《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》中

二级医院相关要求。

2.电子病历系统符合国家卫健委《电子病历系统应用水

平分级评价管理办法（试行）》和《电子病历系统应用水平

分级评价标准（试行）》（国卫办医函〔2018〕1079号）有

关要求，达到分级评价3级以上。

3.能提供分时段预约诊疗、智能导医分诊、候诊提醒、

检验检查结果查询、诊间结算、移动支付等线上服务。有条

件的可以开展移动护理、生命体征在线监测、智能医学影像

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识别、家庭监测等服务。

4.远程医疗信息系统建设。具有远程教育能力；建立远

程会诊系统，支持乡镇（社区）基层医疗卫生机构开展远程

会诊、远程心电诊断、远程医学影像诊断等服务；支持上联

省市级医院，开展远程会诊、远程心电诊断、远程医学影像

诊断和远程病理诊断等服务；具有远程手术指导的基本条件。

二、医疗质量与医疗安全

医疗质量管理是医疗管理的核心，医疗机构是医疗质量

管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改

进医疗质量，保障医疗安全。

（一）加强医疗质量管理，落实医疗管理核心制度。

1.设立医疗质量管理委员会，医疗机构主要负责人担任

委员会主任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染

管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及临

床、药学、医技等相关科室负责人组成，指定或者成立专门

部门具体负责日常管理工作。医疗机构应明确医疗质量管理

委员的主要职责，不断完善工作制度，落实各项工作要求。

2.医疗、院感、药事、护理等医疗质量管理制度完善，

符合《医院感染管理办法》、《药事管理规定》、《处方管

理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗质量管

理办法》等要求。

3.医疗质量管理实行院、科两级责任制，对医疗质量管

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理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时

分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对

存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进

医疗质量的持续改进。

4.临床科室认真落实首诊负责、三级查房、会诊、分级

护理、值班和交接班、疑难病例讨论、急危重患者抢救、术

前讨论、死亡病例讨论、查对、手术安全核查、手术分级管

理、新技术和新项目准入、危急值报告、病历管理、抗菌药

物分级管理、临床用血审核、信息安全管理等医疗质量安全

核心制度。

（二）加强医疗安全风险管理，提高风险防范意识。

1.建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报

告相关制度，并作为持续改进医疗质量的重要基础工作；建

立医疗安全事件预警制度，定期分析医疗安全风险，并及时

向临床科室进行了反馈。

2.建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事

件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

3.提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，

完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加

强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患

者安全目标。

4.提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责

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任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法

权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠

纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

（三）加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染。

1.建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制，

完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并

组织实施，开展医院感染防控知识与技能的全员培训和教育。

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