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慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范

（试行）

一、服务对象

35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）患者。

二、服务内容

（一）建档

对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务

相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服

务相关内容。

（二）首次随访

确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、

用药情况、肺功能指标；若其近1年无肺功能检查结果，建议其在有条件

的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。首次随访应通过门诊

或入户面对面完成。

（三）随访评估和分类干预

每年至少提供4次随访（其中不少于2次面对面随访），了解患者症状

、用药情况和是否有急性加重等情况，相关信息应及时录入《慢性阻塞性

肺疾病患者常规随访服务记录表》（附件1），随访内容如下：

1.急性加重症状识别：评估患者是否出现了呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳

嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热、嗜睡、疲乏

、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并

发症如心律失常、心力衰竭等情况，一旦出现，需评估并帮助患者及

时转诊到上级医院诊治。

2.随访过程中发现患者SpO＜90%、现有药物无法维持症状稳定、药物不

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良反应难以解释或控制、新发合并症或原有合并症明显加重等情况，

及时建议并协助患者联系上级医院转诊就诊，并记录病情变化及治疗调

整情况。

3.需转诊的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在建议

转诊后第2-4周内主动随访患者，增加填写《慢性阻塞性肺疾病患者主动随

访服务记录表》（附件2）。

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4.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间，患者慢性咳嗽、咳痰、

呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸症状的发作及控制情况。

5.随访患者用药情况，评价依从性，指导其能正确使用吸入药物装置。

6.随访患者危险因素暴露情况：对吸烟者要教育、督促戒烟。对居住环境中

使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。对仍有粉尘职业接

触者，劝说其加强职业防护。

7.随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病（冠

心病、心律失常、高血压等）、脑卒中（脑梗塞、脑出血）、骨质疏

松、焦虑或抑郁状态、肺癌、感染、糖尿病等。

8.如患者长期家庭氧疗，随访每天氧疗时长、吸氧流量、有无不良反应。

9.面对面随访时需行指脉搏氧饱和度（SpO）检查。

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10.随访患者是否每年行肺功能检测，并登记关键指标：一秒钟用力呼气容积（

FEV）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV/FVC）、FEV占预计值百分

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比等。建议慢阻肺病患者每年至少进行1次肺功能检测。非首诊患者，可不进

行肺功能舒张（气道可逆）试验。

（四）健康检查

每年为慢阻肺病患者提供1次健康检查，可与随访结合。具体内容

参照《居民健康档案服务规范》健康体检表。具备条件的基层医疗卫生

机构可提供1次肺功能检测。

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三、分类随访服务流程