附件7：自主联系毕业顶岗实习申请表.docVIP

附件7

学生自主联系毕业顶岗实习申请表

所在系部

专业

班级

学号

学生姓名

性别

个人申请

实习

时间

________年_______月_______日至_______年_______月_______日

申请理由

承诺

1．毕业顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格执行安徽电子信息职业技术学院学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。

2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。

3.伪造家长签字所造成的一切后果由学生自负。

家长：学生：年月日

实习单位信息

名称

地址

联系人

电话

实习单位意见

（公章）

年月日

在外住宿地址及联系方式

地址

电话

辅导员意见

该同学全部课程成绩及格，在校出勤良好，无重大违纪现象，符合毕业顶岗实习条件。

签名：

年月日

备注