基本医疗保险定点医疗机构费用结算服务指南.doc

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基本医疗保险定点医疗机构费用结算

服务指南

XXXX年X月X日发布XXXX年X月X日实施

XXXX（发布单位全称）发布

事项编码

452036025001

二、适用范围

取得医疗保障定点资格、签订医疗保障定点服务协议的医疗机构。

三、事项类别

公共服务

四、设立依据

《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）；《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）。

五、受理机构

各级医保经办机构

六、决定机构

各级医保经办机构

七、办理条件

准予批准的条件：与医保经办机构签订服务协议的医疗机构申请结算

不予批准的情形：停止协议的，正在查处中的医保定点医疗机构

其他需要说明的情形：非DRG结算

八、申办材料

申请人把下列申请资料（文件、物品）送交办理窗口：

序号

提交材料名称

原件/复印件

份数

纸质/电子版

特定要求

1

医保定点医药机构医疗费用申报表（职工/居民/离休/生育）

原件

1

纸质

2

基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表(内异地)（职工/居民/离休）

原件

1

纸质

3

基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表(跨省异地)（职工/居民）

原件

1

纸质

九、办理方式

窗口受理：直接到各级医保经办窗口提交申请材料。

网上申报：进入数字政务一体化平台或医保网上服务大厅进行网上申报。

十、办理流程

流程图

定点医疗机构申请

（1个工作日）

业务审核

（18个工作日）

财务审核、支付

（10个工作日）

结果反馈

（1个工作日）

办理程序

基本医疗保险定点医疗机构费用结算程序包括申报、审核、结果反馈程序：

1.申报

定点医药机构每月10日前申请结算并交纸质报表，医保经办机构对报表进行初步核对，不符合规定的，向定点医药机构反馈。

2.审核

医保经办机构业务、财务部门对报表所申报医疗费用进行审核，对合规的医疗费用进行结算并发送数据到财务部门进行支付；不合规的医疗费用不予拨付。

3.结果反馈

医保经办机构财务部门支付完成，定点医药机构在系统进行收款确认。

十一、办理时限

法定时限

30个工作日

承诺时限

30个工作日

十二、收费依据及标准

收费项目

无

收费依据

无

（三）收费标准

无

十三、结果送达

登录医疗保障信息平台查询到账信息

十四、咨询方式

现场咨询

各级医保经办机构服务窗口

电话咨询

12345

网上咨询

各级医保部门官方网站

十五、监督投诉渠道

现场监督投诉

各级医保经办机构服务窗口

电话监督投诉

各级医保部门监督投诉电话

网上监督投诉

各级医保部门官方网站

十六、办理地址和时间

地址：XX市XX区（市、县）XX路XX号XX服务大厅XX-XX号窗口

时间：周X至周X上午XX：XX-XX:XX下午XX：XX-XX:XX

十七、办理进程和结果查询

办理进程查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

3.网上查询

窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询

网上办理的：登录医疗保障信息平台查询

结果公开查询方式

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

3.网上查询

窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询

网上办理的：登录医疗保障信息平台查询

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申请表

医保定点医药机构医疗费用申报表

定点医药机构（签章）：险种：费用所属期：支付方式：金额单位：元

项目

医疗类别

人次

申报医疗费用总额

医疗总费用

统筹基金支付

公务员补助

大额支付

个人账户支付

现金支付

合计

申报医疗费用合计（小写）

申报医疗费用合计（大写）

单位负责人：复核：经办人：打印时间：

基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表（内异地）

定点医疗机构（盖章）：费用类型：费用所属