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行政调解文书格式（示范文本）
卷宗
卷名：________________________
年度：________________________
卷号：________________________
调解员：______________________
立卷人：______________________
立卷日期：____________________
保管期限：____________________
备注：________________________
1
卷宗目录
序号文件名称页次
1调解申请书
2权利义务告知书
3当事人基本情况
4当事人授权委托书
5有关证据
6调解通知书
7调解笔录
8调解协议书
2
行政调解申请登记表
申请人姓名单位或地址
联系方式申请时间
调解人调解部门
调解结果
申请人提交材料情况表
序号材料名称份数提交日期备注
3
行政调解申请书
申请人：（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民
族、电话、住址、邮编或法人及社会组织的名称、地址、法
人代表和电话）
委托代理人：
被申请人：
行政调解请求：
事实及理由：
特申请______________________（行政机关名称）予以调
解。
申请人：_____________
日期：___________
4
口头申请行政调解笔录
申请人：（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民
族、电话、住址、邮编）
委托代理人：
被申请人：
行政调解请求：
事实及理由：
（申请人确认）以上笔录经本人核对，与本人口述一致。
申请人：____________
日期：______________
记录人签名：_________
5
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