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*脑梗死病人护理查房护理疾病查房记录科别：重症监护科床号：03床姓名：潘锡龙诊断：脑梗死入院日期：2013-8-12脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。患者潘锡龙，男性，84岁，于2013年8月12日入院。主诉：神志不清4天。现病史：患者4天前在家无明显诱因下突发神志不清，呼之不应，无牙关紧闭、口吐白沫，无四肢抽搐，伴大小便失禁，无口唇发绀，无呼吸急促，无发热、寒战，来我院查头颅CT示左侧丘脑腔隙灶、右侧额颢顶叶大片陈旧梗塞灶，幕上脑室增大，拟“大片脑梗死”留观，予以“抗血小板、稳定斑块、改善循环”等治疗，病情稳定，期间出现发热，查胸CT；右肺多发感染，左下肺少许纤维化灶，右侧胸膜增厚。予以“特治星针4.5静滴q8h”抗感染治疗，体温有所好转，为求进一步诊治，拟“脑梗死、肺炎”留观。发病来，神志不清，留置胃管，鼻饲无潴留，留置导尿管通畅，尿色清，大便失禁，质软，色黄，体重无明显增减。既往史：一般健康情况：一般。传染病史：否认结核病史，否认肝炎。疾病史：有高血压史、心脏病史、脑血管病史，否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。手术史：否认。外伤史：否认。输血史：否认。0504020301一般情况：意识【浅昏迷】脉搏【105次/分】体温【38.0℃】呼吸【20次/分】血压【145/88mmHg】体位【被动】体重【卧床】身高【未测】皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、无水肿、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝等部位浅表淋巴结未触及。体格检查：护理诊断01躯体移动障碍：与神志不清有关。02有窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关03营养失调低于机体需要量：与摄入困难，鼻饲流质有关。04皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。05潜在并发症：出血。做好患者的生活护理，基础护理。安置舒适的体位，患肢保持功能位按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。评价：现患者肌力无明显改变。⑴躯体移动障碍：与神志不清有关护理措施⑵有窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关。①营造良好的治疗环境，温度保持在18~22℃，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风；②给予患者抬高床头30度，有利于改善呼吸。③评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰。④按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。⑤必要时使用振动排痰机。⑥遵医嘱合理使用解痉平喘药物。评价：患者气切处接呼吸机呼吸平稳。营养失调低于机体需要量：与摄入困难，鼻饲流质有关妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。保证每日的输液量。意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。评价：病人呈昏迷状，给予鼻饲饮食。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。

睡气垫床，保持床单位干燥整洁。

加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。

进高蛋白高维生素富热量食物。

每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。

静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

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评价：患者住院期间皮肤完整无破损。潜在并发症：出血。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。评价：现患者无脑出血、内脏出血倾向。*