精神科病历书写.ppt

诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替代方案；心理治疗及康复计划。4）护理方面应该注意的事项。第64页,共72页，5月，星期六，2024年，5月日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。第65页,共72页，5月，星期六，2024年，5月日常病程记录具体内容1）主要治疗（包括日治疗剂量及日期），是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验（包括特殊检查）。2）精神症状的动态变化（应与上次病程记录做比较），要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。第66页,共72页，5月，星期六，2024年，5月日常病程记录具体内容3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。4）上级医生的查房意见及会诊情况。5）病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。第67页,共72页，5月，星期六，2024年，5月小结——如何写好精神科病历住院病人的病历是病人的完整记录，要以科学严谨的态度来对待病历书写。病历书写要求内容完整，实事求是，注意逻辑性，突出重点。文字要简练流畅，生动形象。精神科病历内容丰富，除了病历书写的常规要求外，还要重视个人史，家族史，精检的书写。第68页,共72页，5月，星期六，2024年，5月小结——如何写好精神科病历书写病历时，病史中有关精神症状的描述，一般不用精神病学的专业术语，精检中可使用术语，但必须具体描述其表现。为了能如实生动反映患者的精神症状，有时可采用问答式的记录，但不宜过多。记忆力和智能检查，一般采用问答形式，要根据患者的具体情况列出提纲。第69页,共72页，5月，星期六，2024年，5月总结病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神检查）,并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。第70页,共72页，5月，星期六，2024年，5月总结—丁香园网站上一位年轻精神科医师的总结精益求精的诊疗技术；兢兢业业地服务病人；精打细算的学着生活；斤斤计较的诊疗收费；筋疲力尽地享受工作。曾经的理想是“欧米茄+派克，听诊器+电刀”，如今的现实成了“罗西尼+英雄，约束带+电疗”。第71页,共72页，5月，星期六，2024年，5月感谢大家观看第72页,共72页，5月，星期六，2024年，5月现病史示范范例：（续前）后，情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买“敌敌畏”自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活懒散被动，饮食不规律，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊诊断为“精神分裂症”，给予“氯丙嗪”治疗（最大剂量至300mg/日），因患者抗拒服药，家人难于管理，遂送来我院，门诊以“精神分裂症”收入我科。患者自起病以来，无高热抽搐昏迷情况，饮食一般，睡眠差，大小便尚可，日常生活在督促下料理，无毁物外走等行为。第32页,共72页，5月，星期六，2024年，5月既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。既往史第33页,共72页，5月，星期六，2024年，5月既往史示范既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）脑外伤疾病史：无外科手术史：无输血史：无肝炎病史：无结核病史：无精神活性物质使用史：无非依赖性物质使用史：无2005年患有“**”，曾在“**医院”诊治，获“痊愈”疗效。冶游性病史：无