麻醉前准备与风险评估.ppt

231对急症手术病人应注意“饱胃”问题，应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症。对有营养不良和（或）水、电解质、酸碱平衡失调者应判断需否进一步处理。对正在行完全胃肠外营养者（TPN）术前应中断TPN治疗（24～48小时内逐步减少葡萄糖用量）。胃肠道1有异常者应予纠正。2应认真分析病情，结合病因治疗。3应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的相互关系。不能顾此失彼。对慢性电解失衡的纠正不能操之过急。水、电解质和酸碱平衡对于抗高血压药、抗心绞痛药（β1-受体阻滞药）、抗心律失常药、洋地黄类、内分泌用药（如胰岛素）现一般不主张麻醉前停药。某些抗抑郁药和抗凝药则需术前停药，前已述及单胺氧化酶抑制药和三环类抗抑郁药需停药2～3周。12及时停用术前应停用的药物低分子量肝素，虽对APTT无影响，美国使用以来已发生44例硬膜外血肿。01肝素类药物停药约5个（4～5）半衰期全部从体内排出。02阿司匹林是血小板抑制药，其作用不可逆。术前需停药1～2周（最好2周，特别是颅脑手术），如病人系急症，宜备新鲜血小板输用或准备输用。03华法林（Warfarin）为维生素K抑制药，术前需停药3～5日，必要时加用维生素K，急症手术宜备新鲜冰冻血浆或（和）凝血酶原复合物（内含维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）酌情输用，亦可加用维生素K。银杏属（ginkgo）药物抑制血小板激活因子，术前至少停药36小时。人参抑制血小板聚集和凝血级联（cascade），术前至少停药7日。硬膜外置管应于用肝素前1小时以上（心脏手术前24小时）；硬膜外拔管应于停用肝素后10～12小时以上；硬膜外拔管2小时后，方可继续使用肝素；硬膜外置管期间，建议低分子量肝素由2次/日改为每日1次。硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子量肝素使用指南。0201030405麻醉前准备与风险评估一、麻醉和手术的风险因素麻醉和手术的风险来自病人、麻醉和手术三个方面这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辨证的消长关系。病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为：①ASA分级＞3；②心衰；③心脏危险因素计分高；④有肺疾患；⑤X线肯定肺有异常；⑥心电图异常。01如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并存三种以上疾病，ASA3级以上或急症，6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间长（＞2h），失血量预升超过1000ml。02高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素，术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和创伤程度）包括：生命重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术）、临时改变术式等。麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数仅3～4，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括：麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。4“H”：低血容量低血压低氧血症通气不足2“A”：气道梗阻误吸3“I”：准备不足观察不细对危象处理不当1“O”：药物过量麻醉不良事件的风险因素：从前述可以看出，尽管麻醉本身很重要，施行麻醉需具备高度的技巧和良好的判断、处理，但在相当大的程度上，麻醉前准备的质量如何决定着麻醉和手术的结果是否满意。良好的麻醉前或术前准备需麻醉医师与手术医师通力合作来完成。麻醉前准备的目的和任务麻醉前准备是在对病人进行评估的基础上进行的，麻醉前准备的目的：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。首要任务是做好病人体格和精神方面的准备；给予病人恰当的麻醉前用药；做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。有充分准备与准备欠妥是大一样的。麻醉前准备的任务：病人体格与精神方面的准备体格方面的准备改善全身情况如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等，营养底物的供给最好能通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。应重视肥胖所带来的不利影响。01纠正紊乱的生理功能与治疗并存症02应根据其轻、重、缓、急的程序精心处理。在出现与手术医师的意见分岐时，应按“最有利于病人”的原则协商一致，这在处理急症手术（如病人伴有休克）时显得特别重要。