居家和社区基本养老服务提升行动项目申请表.docxVIP

居家和社区基本养老服务提升行动项目申请表

区（市）街道（乡镇）社区（村居）

老人姓名

老人联系电话

性别

年龄

房屋建筑面积（平方米）

平均可支配收入（元）

身份证号

户籍地

紧急联系人

紧急联系人联系电话

项目内容

□家庭养老床位建设□居家上门服务

老人身份

□分散供养□低保□低保边缘家庭□低收入□中间偏下收入

申请地址

详细住址：

是否与户籍地一致：□是/□否

住宅接受

改造情况

□未接受过政府保障改造

□已享受老年人家庭适老化改造

申请人

（委托人）

确认

本人自愿申请参与烟台市居家和社区基本养老服务提升行动项目，提供证明材料真实有效，同意并遵守政府相关补助规定，履行相关协议（合同），愿意承担项目中出现的相关风险和责任。

申请人（委托人）签字：

老年人能力

评估结果

完全失能

重度失能

（长期卧床）

重度失能

（失智）

中度失能

轻度失能

社区（村居）受理意见

□符合/□不符合家庭养老床位申请资质。

□符合/□不符合居家养老上门服务申请资质。

经办人：

公章

年月日

街道（乡镇）审批意见

□同意/□不同意该老年人家庭养老床位建床申请。

□同意/□不同意该老年人居家养老上门服务申请。

（选择不同意的，需说明理由)

不同意理由：

经办人：

公章

年月日

附件

（民政局留存）

□申请人户口簿复印件

□申请人及委托人身份证复印件

□申请人经济困难证明材料

□申请人老年人能力评估结果